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1、宫颈肿瘤,新乡医学院第一临床学院 妇产科学教研室 朱利红,概念,宫颈上皮内瘤变的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻中重)原位癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。,常发生于25-35岁女性两种结局：1、自然消退，很少发展为浸润癌 2、具有癌变潜能，可能发展为浸润癌,早年性生活，多性伴，性混乱HPV感染（16、18型）性传播疾病经济状况免疫抑制,病因 尚未完全明了,HPV（人乳头瘤病
2、毒）,90%CIN有HPV感染 20%有性生活女性感染HPVHPV感染持续存在,正常宫颈上皮生理 宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交界区域称移行带。,宫颈组织学,宫颈阴道部鳞状上皮 基地带：1、基底细胞 可以增生为不 典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞 2、旁基底细胞 增生活跃 中间带及浅表带：完全不增生宫颈管柱状上皮,宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接部位在宫颈外口幼女期雌E 柱状上皮退至宫颈管内（原始鳞-柱交接部）;青春期、生育期、尤其是妊娠期柱状上皮外移至宫颈阴道部（生理鳞-柱交接部）;绝经后柱状上皮内移至宫颈管内,转化区（移 行 带）,1、鳞状上皮化生：鳞柱交界位于宫颈阴道
3、部时，暴露于阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影响，移行带下未分化的区域开始增生逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代。此过程化生的鳞状上皮为不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增2、鳞状上皮化。,形成过程：未成熟的化生鳞状上皮+外来致癌物质刺激，导致细胞分化不良、排列紊乱、核深染、核异型、核分裂相宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。,宫颈上皮内瘤变（CIN）,分级：级（轻度）：病变局限于上皮下1/3层 级（中度）：病变局限在上皮层的下2/3 级（重度、原位癌）：病变几乎或上皮全层 原位癌：指宫颈上皮C发生癌变，癌变未突破基底膜，无间质侵犯。,临床表现,阴道流液增多接触性出血妇查：光滑、
4、局部红斑、白色上皮、柱状上皮异位,诊断,宫颈细胞学检查宫颈活检阴道镜检查高危型HPV-DNA检测,治疗,CIN 60%-85%可自然消退 复查或随访CIN 20%可发展为原位癌 5%可发展为浸润癌CIN LEEP（宫颈环形电切术）全子宫切除术妊娠期CIN：产后复查后处理,子宫颈癌（Carcinoma of Cervix uteri）,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。原位癌高峰年龄05岁，浸润癌555岁,早婚早育、多产早年性生活，多性伴，性混乱HPV感染（16、18型），疱
5、疹II病毒感染精液刺激（精胺、亚精胺）阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）,病因,组织发生发展,CIN突破上皮下基膜浸润间质浸润癌转化区上皮化生过度活跃宫颈浸润癌,宫颈癌的发生与发展,癌前病变 原位癌早期浸润癌浸润癌,8-10年,鳞癌占80-85%，腺癌15-20%，腺鳞癌少见。巨检：CIN、原位癌和早期浸润癌外观基本正常 或类似宫颈糜烂。浸润癌可分以下四种类型：（1）外生型（2）内生型（3）溃疡型（4）颈管型,病理,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,外生型（菜花型）,宫颈鳞癌,糜烂型,宫颈鳞癌,微小浸润癌：在原位癌基础上少量癌细胞团穿过基底膜 浸 润 癌：癌细胞侵入间质范围较广浸润深度
6、在5mm以上，有血管或淋巴管等侵犯。级：高分化 级：中分化 级：低分化,显微镜检查,直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、髂总、闭孔）二级组（腹股沟、腹主）血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润。,宫颈癌的转移途径,0期 原位癌 期 癌局限于宫颈 a（a1、a2）b（肉眼可见）期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁侵润 未达盆壁 a 无宫旁浸润 b 有宫旁浸润 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁侵润 已达盆壁，或肾盂积水 a 未扩展至骨盆壁 b 扩展至骨盆壁 期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜
7、 a 浸润膀胱和直肠粘膜 b 远处转移,子宫颈癌的临床分期（FIGO）,宫颈癌临床分期示意图,期,a期,b期,a期,b期,期,阴道出血:不规则出血，接触性出血；阴道排液、白带增多、腥臭味；疼痛、恶液质等晚期症状。,临床表现,体征,外生型：息肉状、菜花状赘生物 质脆，出血内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大阴道壁赘生物，变硬宫旁组织增厚，结节状，质硬，冰冻骨盆,细胞学检查：防癌普查，CCT、TCT。宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交 界处取材（3.6.9.12点活检）。阴道镜检查：可将宫颈放大16-100倍，见到鳞一柱状上 皮交界处取材准确。宫颈锥切术。,诊 断,手术：a-IIa 年
8、轻患者卵巢正常可保留 有生育要求 宫颈锥切（a1）根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除（a2-b1）放疗：IIb以后、不宜手术、术前放疗、术后治疗化疗、晚期/复发转移,治 疗 个体化治疗方案,鳞癌较好，I期92-96%，II期70-76%，III期 31%-41%腺癌较差，病灶3cm，淋巴转移，预后差，,预 后,随访 复发 50%在1年内 75%-80%在2年内 治疗后最初每月1次，3月后每3个月1次，3-5年后每半年1次，第6年后每年1次。有症状随时就诊。,定期普查 宫颈细胞学检查 早期治疗子宫颈病变 健康的性生活 子宫颈癌疫苗的应用,预 防,妊娠合并宫颈癌,排除产科因素出血宫颈锥切活检：细胞学、组织学提示浸润癌a1(切缘阴性)：妊娠晚期、阴道分娩a2期后：20周前剖宫取胎+根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术28周后：胎儿成熟后治疗20-28周（a2/b1):胎儿成熟后治疗34周前,重点,早期诊断方法转移途径分期治疗原则,病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？,患者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。问题：如何诊断？做何治疗？,Thanks for Your Attention,
