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1、起搏器的程控随访,美敦力推荐三步随访标准,SigmaTM DR303,SigmaTM DR303,独特的加速度计感知频率应答，参数选择更优化更多样；独特的自动心室后心房不应期（Auto-PVARP）更大限度维持房室同步达到生理性起搏；非竞争性心房起搏（NCAP）预防起搏器介导的房颤；行业唯一的起搏阻抗终身安全监测，并有寿命自动预估；“QuickLook”强大诊断功能，记录心房心室率趋势及高频事件图表。,什么是起搏器的程控随访？,定期在单位时间内，通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个病人不同情况作出参数调整。,SDR303 程控随访时
2、要着重关注哪几个方面？,电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否ERI或电重置？三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感知灵敏度、极性作相应的调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘破损等情况？频率应答：是否需要做Exercise Test，以调整频率应答曲线和参数？起搏百分比/房室传导情况：是否需要调整AV间期、低限频率？是否需要打开睡眠功能？心房心室高频事件：是否需要打开Mode Switch？是否需要调整用药？特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能、Auto-PVARP、NCAP、PVC Response、PMTI、VSP等？诊断功能设置：要观察心房、心室高频事件
3、明细，还是自定义频率趋势图？,美敦力推荐三步随访标准,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,程控前准备工作：校准程控仪时间,*程控前 校准程控仪时间非常重要！起搏器出厂时设定的时间是欧美时间，与国内存在时差！,注意发生的事件!,心房心室起搏百分比,特别关注右室起搏比例!,检测起搏器电池状态,初步了解起搏器工作状况,电池寿命预估,从这里可以初步判断电池状态良好!,根据ECG评估起搏器的依赖程度，确认恰当的除极顺序、夺获、感知、融合波和假性融合波情况,Quick Look 界面,机器估计电池平均能用104个月,最少能用81个月,最长可用127个月,电池电压2.77V,内阻100欧姆,结合机器预估的
4、寿命可以判断电池状况良好!,*,注意点：Sigma系列起搏器均在2.61V附近达到更换指示!当电池电压值显示在正常范围，而程控仪指示更换起搏器时，应先考虑电重置现象并进行必要的程控重设。,重要的第一步,电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步；不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的随访方法；通常根据起搏器预估的电池寿命(Remaining Longevity)、电池电压及内阻，即可对电池状态作出准确判断，如果还不放心,可以结合磁频/非磁频心电图进行验证。,用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据,起搏阈值(v/ms),感知阈值(mv),起搏环路阻抗(),其他功能测试(Exercise
5、 Test等),起搏环路阻抗（）,起搏器询问后，在“Quick Look”界面上直接读取,心房起搏阻抗567欧姆!,心室起搏阻抗741欧姆!,*如果对直接读取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurements”实时测量,也可利用“电池电极参数测量”选项，再次实时测量,起搏环路阻抗（）,再次测量!,感知阈值（mv）,Sigma 300 Series 提供自动感知测试；测试双腔导线感知的两种方法：-分别用AAI和VVI方式测试；-DDD方式：测P波时，要将下限频率降低到自身窦率以下；测R波时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期延长=350ms；,*建议选用DDD
6、方式，既安全又不会让病人有症状,自动感知测试,选择要测试的心腔，心房/心室,选择合适的模式、低限频率和AV间期,单击此处开始自动感知测试！,注意点：为了测得感知数值，病人需有占主导地位的自身节律，否则自动测试将会失败！,自动感知测试,测得的感知数值,根据测得的数值可以马上对感知灵敏度进行调整并程控到起搏器里,返回测试设置界面,起搏阈值（v/ms）,测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽；测试双腔导线阈值时的方法*：-分别用AAI和VVI方式测试-DDD方式：测心房时，提高下限频率且AV=350ms；测心室时，缩短AV间期；,*建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状,自动降电压输出阈值测
7、试,程控笔点击此处并按住，直至判断失夺获时提起！,测试类型选择“Amplitude Auto Decrement”,测试心腔选择“Atrium”或“Ventricle”，一般选择3个pulse后自动降一档电压！,测试参数设置，一般脉宽固定在0.40ms,注意点：对于起搏依赖的病人，测试时要谨慎，一旦判断失夺获迅速将程控笔提起！,自动降电压输出阈值测试,点击并按住“Test Pressand Hold”按钮后，可以从ECG上看到起搏器开始固定脉宽自动降电压进行阈值测试。此时，你需要细心观察每个博取搏脉冲后是否“夺获”或“失夺获”，若判断“失夺获”，应迅速提起程控笔结束测试！,测试结果，此时显示的
8、阈值为你提起程控笔时的前一档电压值，不一定是真实的阈值！你应根据自己的判断确定真实的阈值数值，若你判断的阈值与显示的不一致，应手动修改阈值数据为你判断的值！,回顾测试过程最后10秒的ECG，便于作阈值判断！,运动测试 Exercise Test,运动测试用于评价并调整起搏器的频率应答功能当运动测试进行时，起搏器收集病人2分钟步行运动时的自身心律与传感器指示频率，并在测试结束时重现测试过程中的频率趁势图,点击开始测试，让病人步行2分钟,运动测试 Exercise Test,病人步行2分钟回来后，将程控头放置于起搏器上方，点击此处获取数据！,点击此处临时中断测试,运动测试 Exercise Tes
9、t,起搏与感知事件,根据Desired Rate与病人2分钟运动状况拟合的频率应答曲线,根据运动测试的结果调整参数并Program,程控随访第二步的关键点,测试方法的有效性测试结果的准确性熟知各测试数据的正常范围,注意点：对于三度或高度房室传导阻滞的病人，作心房阈值测试时，通常需要外接体表心电图机方能作准确判断。最好将起搏极性程控为单极，然后看每个心房起搏脉冲后是否紧跟起搏的P波，若有，则判断为夺获，若无,则判断为失夺获。正常范围：通常 心房 阈值 2.0 mV 起搏阻抗 3001500 心室 阈值 5.0 mV 起搏阻抗 300-1500,利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有价值的诊
10、断数据及图表,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”摘自实用心脏起搏学,双腔提供的诊断数据及图表,长期电极阻抗趋势图心房频率直方图心室频率直方图房室传导（AV）直方图心房心动过速（高频）事件记录心室心动过速（高频）事件记录心房高频事件明细心室高频事件明细自定义频率趋势图2.5sEGM,自动诊断功能,准确而又全面的信息管理,医生选择的诊断功能,双腔提供的诊断数据及图表,准确而又全面的信息管理,选择要查看的诊断图表,点击打开图表,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,心房频率直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，
11、是否存在 窦房结变时性功能不全，或DDDR的频率应答反应 是否满足了此患者的日常活动需要。,明尼苏达大学对正常人平均心率分布的研究结果,心房频率直方图,1,心室频率直方图与房室传导直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，累积的右室起搏是否低于 40%，因为截止目前已有众多的大型临床研究证明了若累积的右室 起搏比例超过40%，不能够大幅降低患者远期心衰和房颤的发生率。,房室传导直方图,心室频率直方图,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,2,长期阻抗趋势图：可提示该患者从植入至今，是否存在起搏环路的 问题，是非常有帮助的故障排除工具。,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,3,电极监测,阻抗波动范围
12、,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,起搏器已成为植入患者心律失常记录的不可替代的工具，在这一点上越来越多的医生已非常明确，但如何将起搏装置记录到的信息与患者的疾病管理很好地结合在一起，也许还未被普遍临床工作者所重视。,心房高频（心动过速）事件记录：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,心房高频（心动过速）事件记录明细：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,点击打开Strip,持续时间8分钟，最快房率202bpm,事件频率分布图,心房高频（心动过速）事件记录明细2.5sEGM：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,2003年ESC、NASPE国际统一房颤命名,摘自中华心律失常杂志200
13、3年10月第7卷第5期,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,针对此患者，临床医生就可根据起搏器提供的线索并结合病人的描述，给予心律失常类型鉴别和治疗。,临床医生选择的诊断功能,设置心房心室高频事件检测条件：频率大于等于多少，高频事件诊断成立！,临床医生选择的诊断功能，根据需要选择其中一项,长期阻抗趋势图,临床医生选择的诊断功能,15分钟频率趁势图,评价起搏器参数的合理性并作调整,是否需要程控为双极？,房室传导阻滞的病人，AV是否需要调整以减少右室起搏百分比？通常PAV较SAV稍长，PAV=SAV+2040ms,一般建议off，以减少右室起搏,可以程控为auto，以延长2：1阻滞点,对房颤的病
14、人是否考虑打开？,对阈值稳定的病人是否适当降低输出？,特殊 功能,NCAPSleepVSPPMTIPVCR单腔滞后,注意点：心房总不应期（SAV+PVARP）决定2：1阻滞点，2：1阻滞点应 上限跟踪频率！,查看并填写病人信息,打印程控随访报告,Final Report,通常打印Final Report,如有需要可以选择打印更多的Report!,程控随访必须做的第三步,通过常规诊断图表（特殊的“Holter”），调整起搏参数，以使对病人起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；通过心律失常诊断图表，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。,美敦力推
15、荐三步随访标准,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,急性期 中期 邻近更换期(8周)(一年),随访频率：,1次/6-12个月,1次/1-2个月,植入,更换,程控随访间隔,1次/出院前,推荐三步随访的意义,记忆简单，概况全面同样适用于起搏故障分析的程控随访是将来全自动化起搏器随访的基础和本质也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台,结束语,起搏治疗与其他形式的治疗并无区别，一旦开始就应有必要的定期评估，起搏器所程控的参数即是起搏器处方，制造商代表可以成为医生和其助手操作上的技术支持。,附一：,Adjust：调整导联、腔内电图位置,附二：,Freeze：冻结并测量ECG,附三：,Live Rhythm Monitor Window实时节律观察窗,附四：,Magnet Test 磁频测试评价电池状态,附五：,Underlying Rhythm Test自身节律测试,按下时起搏器输出暂时被抑制，不发放起搏脉冲！,*对可能存在起搏依赖的病人，使用自身节律测试时，要特别小心！,附六：,Temporary Test 手动测试,按下时起搏器以Test Value参数工作，直至提起,注意点：主要用于手动测试阈值、感知、自身节律、传导情况等，每次测试都必须手动调整Test Value 各项参数，再点击并按住“TEST Press and Hold”按钮，一旦提起，测试马上结束！,
