病例讨论消化溃疡性结肠、直肠炎1126.ppt

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1、消化讨论,杭州师范大学内科教研室徐长青,2023/2/5,2,病例 1王,女性,54岁。主诉:间断排黏液脓血便3个月,加重伴腹痛2天。现病史 3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便,每日1次,多为糊状,伴下腹隐痛,便后腹痛缓解,遂至市医院就诊,查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎,回当地医院住院治疗,给予抗炎、灌肠等治疗(具体不详)后病情好转,大便恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便,每日34次,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,1天前腹痛加重,为绞痛,伴腹胀,同时出现间断血便,为鲜红色,总量约500ml,无头晕、心悸、出汗,无恶心、呕吐、反酸、嗳气。,2023/2/5,3,既往史:高血压

2、病2年,最高血压达170/120mmHg,未规律服用降压药,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史,否认进食不洁食物史。体格检查:T 36.5,P 108次/分,R 20次/分,Bp 140/100mmHg。神清语明,抬入病房,轻度贫血貌,睑结膜略苍白,皮肤及巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿音,心率108次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆,下腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音减弱,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。,辅助检查:结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿

3、及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿。入院后急检:血常规WBC 16.16109/L,NE 91.14%,RBC 5.261012/L,HGB 164g/L;凝血常规PTA 124%,FBG 5.65g/L;血钾3.11mmol/L;随机血糖6.6mmol/L;便常规红细胞满视野,隐血阳性。,2023/2/5,5,中年女性。慢性病程,发作期与缓解期交替,近期加重。以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。查体轻度贫血貌,腹膨隆,下腹部压痛,肠鸣音减弱。结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿;血常规:WBC 16.16109/L,

4、NE 91.14%;便常规:红细胞满视野,隐血阳性。,问题1 该病例主要特点是什么,是如何演变的?,2023/2/5,6,该病例的病程演变呈发作-缓解-发作的特点。患者3个月前间断排黏液脓血便,伴下腹隐痛,便后腹痛缓解,后给予抗炎、灌肠等治疗(具体不详)后大便恢复正常;2天前再次排黏液脓血便,次数较前次增多,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,腹痛程度较前次加重,同时出现间断血便,为鲜红色,总量约500ml。,问题1 该病例主要特点是什么,是如何演变的?,2023/2/5,7,根据病史、查体及检查所见,初步诊断为:溃疡性结肠、直肠炎,合并下消化道出血,电解质紊乱-低钾血症,考虑存在中毒性

5、巨结肠可能。,问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么?需与哪些疾病相鉴别?,2023/2/5,8,诊断依据:中年女性,慢性病程,发作期与缓解期交替。间断排黏液脓血便,伴里急后重,并出现腹部隐痛,以下腹部为著,便后疼痛缓解,间断鲜血便1天。查体:轻度贫血貌,腹膨隆,下腹部压痛,肠鸣音减弱。结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠黏膜充血,水肿及糜烂,并见点条状浅溃疡,覆白苔,齿线上黏膜充血,水肿;血清离子:钾 3.11mmol/L;便常规:红细胞满视野,隐血阳性;血常规:WBC16.16109/L,NE91.14%。,问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么?需与哪些疾病相鉴别?,2023/2/

6、5,9,慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养,可分离出痢疾杆菌。阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊,抗阿米巴治疗有效。血吸虫病 疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。,问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么?需与哪些疾病相鉴别?,2023/2/5,10,克罗恩病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性

7、炎症,病变呈节段性分布,可累及消化道任何部位,其中以末端回肠最为常见,结肠和肛门病变也较多。腹泻一般无肉眼血便,本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。大肠癌 多见于中老年,经直肠指检常可触及到肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么?需与哪些疾病相鉴别?,2023/2/5,11,溃疡性结肠炎患者腹痛特点:轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适,一般诉有轻度至中度腹痛,多为左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律,常有里急后重,若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,有持续性剧烈腹痛。,问题3 该病的腹痛特点是什么?,2023/2/

8、5,12,首先应反复做粪便病原体检查,连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。血沉加快、CRP增高是活动期的标志,严重病例血清白蛋白下降。应行腹部X线平片(CT)检查,明确有无结肠扩张。最终确诊有赖于结肠镜检查。,问题4 为明确诊断,需进一步做哪些辅助检查?能否行钡剂灌肠,为什么?,2023/2/5,13,患者目前出现腹胀,肠鸣音减弱,血钾3.11mmol/L,考虑存在中毒性巨结肠可能,此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠,以免诱发或加重中毒性巨结肠。注:患者连续3次行便培养检查,均未查出病原菌,血沉明显加快,CRP升高明显,白蛋白轻度降低,患者行腹平片见结肠扩张,结肠袋消失。患者应进一步行结肠

9、镜检查明确病变,但在该病例应暂缓进行,以防穿孔。,问题4 为明确诊断,需进一步做哪些辅助检查?能否行钡剂灌肠,为什么?,中毒性巨结肠,中毒性巨结肠:多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠神经,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积聚,引起急性结肠扩张,一般以横结肠最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水和电解质平衡紊乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。,2023/2/5,14,2023/2/5,15,治疗方案的选择要从以下方面考虑:根据病情分期,是急性期还是缓解期?治疗要考虑病变范围

10、和病情的轻、中、重。在急性发作期,一旦诊断成立,治疗要尽早,药量要给足,治疗要个体化。,问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么?对该病例应如何治疗?,2023/2/5,16,该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠,电解质紊乱,病情危重,治疗上应在禁食、积极大量补液、纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的基础上,静脉给予肾上腺皮质激素,以尽快控制病情,并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染,若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科治疗2448小时无效者,应及时考虑手术治疗。,问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么?对该病例应如何治疗?,2023/2/5,17,注:患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗炎、抑酸、激素(地塞米松)短期冲击疗法、营养、支持治疗一周后,症状明显缓解,大便正常,无腹痛感,查体无腹部压痛,肠镜示:距肛缘约30cm以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿,见环周连续大小不等糜烂及溃疡,血肿,底被白苔,质脆,接触易出血。嘱患者出院后口服止血药,1个月后复查。,问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么?对该病例应如何治疗?,谢 谢,2023/2/5,18,

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