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1、恶性心律失常的急诊识别与处理姚亚丽兰州大学第一医院,目 录,常见恶性心律失常,2,恶性心律失常的急诊治疗,4,恶性心律失常的诊断依据,3,恶性心律失常的定义,1,恶性心律失常的定义,对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至死亡的心律失常。由于恶心心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视，早期识别并积极处理。,常见恶性心律失常,常见慢性心律失常包括窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，窦房结传导阻滞，房室结传导阻滞，室内传导阻滞。房室结传导阻滞可见于右冠状动脉右室分支闭塞所致的下壁及右室心肌梗死，主要表现
2、为二度型或三度房室结阻滞。希氏束以下传导阻滞可见于前降支近端闭塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表现为二度型或三度房室阻滞。房室阻滞是下壁心肌梗死患者的常见心律失常（发生率12%20%），房室阻滞的出现多提示伴有右冠状动脉近端闭塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡率。右冠状动脉近端闭塞大面积下后壁及右室心肌梗死急性期，约45%的患者伴有高度房室阻滞，近10%的患者为三度房室阻滞。前壁心肌梗塞患者，房室阻滞发生率约为5%，且常为一过性。然而，伴有房室阻滞的前壁心肌梗死住院患者死亡率为不伴房室阻滞者的5倍。,常见的窄QRS心动过速包括窦速，房速，房扑，房颤，房室结折返性心动过速，折返性房
3、性心动过速。窄QRS患者可出现心悸，轻度眩晕，气短，焦虑等症状且心率多较高（180240bpm）患者易于早期发现，早期就诊。,临床上常存在忽视病史和体检，了解诊断流程图，但临床应用能力差，根据血流动力学情况作出臆测等常见误区，大大增加了宽QRS的误诊率。心电图是正确识别室速和室上速的重要证据鉴别诊断时要观察V和V导联，QRS大于等于0.14s者多为室速。急诊处理时需将其细分为单形性室速，多形性室速，尖端扭转型室速。,2005年，AHA再次重申了心脏骤停的急救“生命链”早期呼救，早期心肺复苏，早期心脏除颤，早期生命支持。抢救成功的关键是能尽早实现以下七个步骤识别心脏骤停，呼吸，初级心肺复苏，除颤
4、，通气与氧供，静脉内药物治疗,恶性心律失常的诊断依据,1 症状、体征,缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。,慢快综合症患者常可在快慢交替过程中出现长期停搏，其发生机制可能为窦房结被超速抑制。,恶性心律失常的诊断依据,1 症状、体征,规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定；而房扑、房颤患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化，以及血压的波动。,颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动（“蛙征”）为房室结折返性心动过速（AVN-RT）、房室折返性（AVRT）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时收缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张
5、。能通过迷走神经刺激终止的多为AVNRT或AVRT，出现晕厥者多为急性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。室速患者中，近60%可出现房室分离，近40%可出现室房逆传。如出现室房分离，则提示室速可能性大，其体征为第一心音强度波动大，颈静脉可间歇出现巨大n波，收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出现晕厥的多为室扑、室颤。,恶性心律失常的诊断依据,2 心电图,心电图为心律失常诊断及治疗过程中的重要依据，不同类型心动过速的QRS波宽度、图形特征（右束支或左束支阻滞图形），Q波等各有不同。1991年Brugada4等提出了宽QRS的心电图鉴别诊断流程图Brugada1，指出V1V6导联均为RS型或出现房室分
6、离者室速可能性大（图一）；1994年Antuns在Brugada1基础上提出了Brugada2流程图（图二）；近年来Vereckei提出了QRS新4步流程图，根据以上流程图可对90%以上宽QRS作出正确判断。,恶性心律失常的诊断依据,2 心电图,否,否,否,是,VT,是,VT,是,VT,是,VT,是,VT,是,VT,是,VT,否,否,否,否,图一 宽QRS诊断流程图-Brugada1,图二 宽QRS诊断流程图-Brugada2,V-V,恶性心律失常的急诊治疗,“5A”治疗,腺苷 窄RQS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药物，首选腺苷、钙离子拮抗
7、剂、受体阻滞剂。腺苷为天然核酸，1990年被FDA批准，为治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90%以上的室上速发作；对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg）维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照实验结果显示两者室上速发作终止率均较高（93%vs91%）使用方法为首剂6mg（1-2s内快速静注），3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。Weismller等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为
8、81%，而18mg腺苷室上速终止率则高达94%。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋，使心律失常恶化，需慎用。,恶性心律失常的急诊治疗,“5A”治疗,肾上腺素 心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。目前心脏骤停时抢救用的药仍首选肾上腺素，但所用肾上腺素的剂量仍不清楚。临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每35min重复一次，可逐渐增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素（5mg）给药优于常规剂量（1mg）的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠脉血流。Schmitz等认为肾上腺素大剂量使用可影响复苏后心脑功能。,恶性心律失常的急诊
9、治疗,“5A”治疗,阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后，血流动力学回复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。若为室速持续时间大于30s，且为血流动力学稳定的单形性室速，则首选胺碘酮（150300mg静注，1050mg/d静滴维持）或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50100mg静注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米，可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发现阿吗灵可能导致严重低血压，在有器质性心脏
10、病患者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生，因此临床应用甚少。,恶性心律失常的急诊治疗,“5A”治疗,胺碘酮 胺碘酮为目前可用于治疗室上速、室速的最有效的抗心律失常药，尤其适用于致命性室性心动过速患者。其主要电生理效应室延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。胺碘酮为类抗心律失常药，药物性致心律失常发生率远低于其他类抗心律失常药，其机制可能为胺碘酮可作用于多种钾离子通道、钾离子电流。单形性、持续性（大于30s）室速，若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮（150300mg 5min 静注，1050mg/d静滴维持）。胺碘酮可作为多形性室速患者的抢救用药，多形性室速的治疗
11、需注意观察有无潜在器质性疾病以及明确心律失常发生的机制。大部分急性心肌缺血患者再灌注治疗（PCI、溶栓、冠状动脉旁路移植）后心律失常可自行转好。胺碘酮抗心律失常作用强且应用范围广，可用于房颤及恶性室性心动过速的治疗，对室速、室颤除颤失败后亦有效。,恶性心律失常的急诊治疗,“5A”治疗,阿托品 阿托品是从植物颠茄、莨菪、洋金花等植物中提出的有毒性生物碱，为乙酰胆碱受体拮抗剂，阿托品能回复窦房结功能，加快房室结传导，改善因副交感神经兴奋引起的缓慢型心律失常，可用于由迷走反射所致的窦性心动过缓、房室结阻滞以及心脏骤停。对于心肌缺血所致的缓慢型心律失常应禁用阿托品，其机制为阿托品可增加房室结组织的需氧
12、量、加重缺血，使缓慢型心律失常恶化。,恶性心律失常的急诊治疗,“BCD”治疗,B（受体阻滞剂）受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗室颠，降低猝死作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼有“治标”与“治本”作用。除预激综合症等极少数情况外，大部分快速性心律失常长伴有不同程度的交感神经兴奋增高，都属于受体阻滞剂的适应指征。AHA/ESC/ACC专家共同提出应将受体阻滞剂作为快速型心律失常的基础用药。受体阻滞剂抗心律失常治疗的应用指南提示，受体阻滞剂被推荐为多种心律失常治疗的类和a类指征，为多种快速性心律失常的首选药物，为房颤急性发作
13、期及长期心室率控制及预防的类推荐用药。极快速型心律失常急性发作时常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚至交感风暴，需紧急静注受体阻滞剂。对于多形性室速的交感电风暴，受体阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。,恶性心律失常的急诊治疗,“BCD”治疗,C（电复律）电复律是将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，中断折返，由窦房结重新主导心脏节律，恢复为窦性心律的方法。电复律放电时需要和心电图R波保持同步，以避开心室易损期，否则可能会导致室颤。适应症主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。对于任何快速型心律失常，如血流
14、动力学障碍或出现低血压，休克，充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。成人房颤、房扑、室上速、室速、室颤电复律起始能量分别为100-200J,50-100J,100-150J,100-200J,200-360J后续复律可采用逐级递增能量水平。儿童室上速，室速，起始能量0.5J-1J/kg，失败后可采取2J/kg。,恶性心律失常的急诊治疗,“BCD”治疗,D（电除颤）室颤是心脏骤停患者中最常见的心律失常，终止室颤最有效的方法为电除颤，室颤终止率随时间锐减，室颤可数分钟内恶化为心脏骤停，因此早期早期电除颤是生存链中最关键的一环。与电复律区别为，电除颤主要用于室颤与室扑，电复律主要用于房颤、室上速或室速；电除颤可以同步或非同步放电，电复律仅能同步放电。,谢谢聆听！,
