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1、2015肺部结节诊治中国专家共识解读皖北总院呼吸与危重症医学科朱林萍,a,b,c,肺癌:发病率及死亡率最高，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。,中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万,75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。,肺癌的现状,缺乏,5年存活率低的原因,普及筛查、科学鉴别诊断方法、统一判读标准、专家把关,端口前移,提高肺癌生存率的最重要途径,早发现、早诊断和早治疗,？,如何,筛查肺部结节,精准地,肺癌防治所需解决的重大问题,早期诊断确定良、恶性分类,原因与解决办法,根据,更新,参考,参考,我国实际情况,现有文献综述和综合证据,美国胸
2、科学会肺癌指南（第三版）中“肺癌指南发展的方法学”,中华医学会呼吸病学会分会肺癌组和中国肺癌防治联盟专家组制定“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”,专家共识的诞生,肺结节定义,孤立性肺结节,不考虑,但包括,影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液,无典型症状，单个、边界清楚、密度增高、直径3 cm 且 周围被含气肺组织包绕的软组织影。,直径3 cm者的肺肿块及弥漫性或多发性 结节,单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。,专家共识,专家共识,制定评估大小节点和内容：1、直径8毫米的实性肺结节；2、直径8毫米的实性结节以及非实性结节的推 荐；3
3、、推荐重点强调评估恶性肿瘤概率的价值；4、影像学检查的效用；5、权衡不同管理策略的益处与危害（非手术活 组织检查、手术切除、胸部CT成像监视），以及征求患者偏好的重要性。,CONTENTS,1.,年龄、职业、吸烟史,2.,慢性肺部疾病病史,3.,个人和家族肿瘤病史,4.,治疗经过及转归,评估方法临床信息为鉴别诊断提供重要参考意见。,X胸片和（或）CT,X胸片发现不明原因结节者,单个不明原因结节者，建议与 既往影像学对比（IC级）,建议CT检查（结节行薄层CT扫描），以便更好描述结节特征（IC级）,评估方法影像学方法,02,神经特异性醇化酶（NSE）,03,癌胚抗原（CEA）,04,细胞角蛋白片
4、段19（CYFRA21-1）,05,鳞状细胞抗原（SCC）,小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测,判断肺癌预后以及治疗过程的监测,肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值,肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值,评估方法肿瘤标记物,01,胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）,小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物,评估方法临床肺癌概率,影像学或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。梅奥临床研究人员开发应用预测模型 预测恶性肿瘤因子(因素)：1、年龄（OR,1.04 每年）2、目前或过去吸烟史（OR,2.2）3、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史5年（OR,3.8
5、）4、结节直径（OR,1.14每毫米）5、毛刺（OR,2.8）6、位于上叶（OR,2.2）,评估方法临床肺癌概率,预测模型：恶性概率=ex/(1+ex)x=-6.827+(0.0391年龄)（0.7917吸烟史）+（1.3388恶性肿瘤）+（0.1274直径）+（1.0407毛刺征）+（0.7838（位置）e是自然对数，年龄(岁)，目前或以前吸烟=1（否则=0），胸腔外恶性肿瘤史5年，则=1（否则=0），结节的直径（mm），结节边缘有毛刺=1（否则=0），结节位于上叶=1（否则=0）,恶性肿瘤的概率评估,评估方法,评估直径8mm的实性结节,1、单个不明原因结节直径8mm者：建议临床医师通过定性
6、使用临床判断和（或）定量的使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）2、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%-65%），建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好的描述结节（2C级）,评估直径8mm的实性结节,3、单个不明原因结节直径8mm者，且恶性肿瘤的预测概率为高度（65%）:视情况决定是否使用功能成像描述结节（2C级）；对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT,因其可同时进行手术前的预分期。4、单个不明原因结节直径8mm者，建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿决定（1C级）,评估直径8mm的实性结
7、节,5、单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级)：(1)、当临床恶性肿瘤的概率很低时(8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。,评估直径8mm的实性结节,6对单个不明原因结节直径8 mm者：进行随访，建议在36、912以及1824个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是：(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。,评估直径8mm的实性结节,7单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁
8、忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。,评估直径8mm的实性结节,8单个不明原因结节直径8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)、临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)、恶性肿瘤的概率为低、中度(10%60%)；(3)、疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)、患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。,评估直径8mm的
9、实性结节,9单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)；(2)PET/CT显示结节高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。,评估直径8mm的实性结节,10单个不明原因结节直径8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。,胸部CT中新发、实性、不确定的结节，830mm,评估手术风险,低、中等风险,高风险,评估癌症的临床概率,非手术活检*,CT监视,
10、非常低（5%）,低/中等（5-65%）,高（65%）,恶性,不能诊断,良性,标准分期评估（PET）,PET评估结节,明确治疗,CT监视,无转移,中等或强烈摄取,负的或轻度摄取,+N2，3,CT监视,非手术活检,手术切除,放射治疗或射频消融,化疗或放化疗（术后）,或,或,或,评估实性结节直径8mm(8-30mm)的处理,评估直径8mm的实性结节,评估直径8 mm实性结节,1单个实性结节直径8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级)：(1)结节直径4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径46 mm者应在12个月重新评估，如
11、无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径68 mm者应在612个月之间随访，如未发生变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。,评估直径8 mm实性结节,2存在一项或更多肺癌危险因素的直径8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级)：(1)结节直径4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；(2)结节直径46 mm时应在612个月之间随访，如果没有变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检
12、查；(3)结节直径68 mm者应在最初的36个月之间随访，随后在912个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。,识别新的亚厘米结节（直径8mm）,病人是否有肺癌的危险因素？,根据结节的大小表征,4mm,4mm-6mm,6mm-8mm,选择性随访,12 个月;如稳定则无需随访,12 个月;如稳定无需随访,6-12个月;如稳定，在18-24 个月随访,6-12个月;如稳定，在18-24 个月随访,3-6个月，如稳定，则9-12 个月和24个月随
13、访,Yes,Yes,No,影像随访,影像随访,根据结节的大小表征,4mm-6mm,6mm-8mm？,4mm,直径8mm实性结节的管理,评估非实性(纯磨玻璃)结节,1非实性结节直径5 mm者：建议进一步适 当评估(2C级)。,腺癌，12月后,.,右上叶不规则结节,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期,128mm,左下叶结节,1010mm,抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,.,1410mm,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,.,右上叶不规则结节,1个月 CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,115mm,评估非实性(纯磨玻璃)结节,2非实性结节直径5
14、 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。,评估部分实性(50%磨玻璃)结节,1单个部分实性结节直径8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检
15、查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。,混合性磨玻璃结节(mixed-NGGO)玻璃结节(mixed-NGGO),肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长,有肺泡塌陷者,评估部分实性(50%磨玻璃)结节,2部分
16、实性结节直径8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位22；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。,评估1个或多个额外的结节,结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定
17、根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。,应用物联网技术协助早期诊断,建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于联合云专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断。,应用物联网技术协助早期诊断,1采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。,应用物联网技术协助早期诊断,2信息深度挖掘：为提高
18、肺结节鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。,应用物联网技术协助早期诊断,物联网医学肺结节鉴别诊断技术中，可用计算机协助诊断和鉴别诊断，节省人力物力，并具有以下优势：(1)深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿
19、瘤内部结构、评估血管及其生长状态；(2)自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；(3)自动计算体积倍增时间。,应用物联网技术协助早期诊断,应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理：(1)基线直径15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；(2)基线直径15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多；(4)新出现的肺部结节；(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑支气管镜检查(含自荧光支气管镜
20、检查、EBUS)或胸腔镜微创手术。,小 结,1、合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。2、对于8 mm的实性结节：对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性；中包括精确描述结节的影像学特征；评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。,.,对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。3、PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。4、亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后，需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害，以及开发和验证新的无创性生物学标志物，协助诊断并判断预后。,对肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表,
