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1、椎管内麻醉,概述,1885年:Corning 把cocaine 注入珠网膜下腔止痛。1898年:Bier 真正成功进行了 珠网膜下腔麻醉。1920年:Pages 最先使用硬膜外腔麻醉。1931年:硬膜外腔麻醉仅限欧州少数 医院使用。新中国成立以后:对硬膜外腔麻醉行了诸多的临床研究。,椎管的解剖,脊柱33个椎骨组成：所有椎骨上下重叠=脊柱 所有椎孔上下连接=椎管,椎弓,椎孔,椎体,椎骨,正常的脊柱有四个生理弯曲,平卧时：L3 C3 位置最高 T5 S4 位置最低 生理弯曲的临床意义：腰麻时对药液的分布有重要影响。,脊柱的后方有三条韧带：与麻醉操作有关 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。,椎管的解剖,椎
2、管(Spinal canal)椎管的组成：由33块椎骨的 椎体和椎弓（椎孔）上下相连 而成的管状结构。椎管的起止点：上起枕骨大孔下达骶骨裂孔。(骶裂孔)椎管的内容物：脊髓位于椎管内。,脊髓位于椎管内脊髓有31对脊神经：颈N 8对，胸N 12对，腰N 5对，骶N 5对，尾N1对。脊神经的体表分布支配区域呈 节段性。这对椎管内麻醉时麻醉平面 的判断有重要意义。每对脊神经由前、后根组成：脊神经为一混合神经：感觉神经、运动神经、植物神经。交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是感觉纤维，最粗是运动纤维。,椎管的解剖,脊髓下端：与麻醉操作有关 成人一般止于L1椎体下缘，或L2椎体上缘。新生儿在L3椎体下缘
3、，并随年龄增长而逐渐上移。,椎管的解剖,椎管的解剖,脊髓位于椎管内，脊髓表面有三层被膜：由内向外软脊膜、珠网膜、硬脊膜。,脊髓表面的三层被膜由内向外分为三个间隙,软脊膜 珠网膜下腔：向上与脑蛛网膜腔相通，向下止于S2水平。珠网膜 硬脊膜下腔：此间隙一般不做麻醉.硬脊膜 硬脊膜外腔：起于枕骨大孔，止于骶裂孔.黄韧带 椎管内骨膜,椎管的解剖,椎管的解剖,硬膜外腔容积约100mL，其中骶管占2530mL。内容物脊神经、脂肪、疏松结缔组织、血管 和淋巴管。珠网膜下腔脊髓珠网膜下腔的容积 2530mL 成人脑脊液总容积约 120-150ml，比重 1.0031.009；pH7.35，侧卧位压力：7017
4、0mmH2O 坐位压力：200300mmH2O内容物脊髓，马尾，脑脊液。棘突中胸部棘突呈叠瓦状；特别是T67斜度最大，与麻醉操作有关。,椎管解剖的总结,三被膜:软脊膜、珠网膜、硬脊膜。三间隙:珠网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔。三神经:感觉神经、运动神经、植物神经。三韧带:脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。,麻醉平面:椎管内麻醉时无痛区的上下界。无痛区：感觉神经阻滞的平面/痛觉消失的平面。临床上以脊神经的体表分布区域来表示。,脊神经体表分布标志,麻醉平面的测定,针刺测定皮肤痛觉,椎管内麻醉的基本概念,椎管内麻醉/阻滞：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使接触局麻药的脊神经产生传导功能的可逆阻滞。根据注药
5、部位的不同分：珠网膜下腔麻醉腰麻；脊麻 硬膜外腔麻醉 骶管麻醉是一种特殊行式的硬膜外腔麻醉,珠网膜下腔麻醉,一、基本概念 将局麻药注入珠网膜下腔，使接触局麻药的脊神经根产生传导功能的可逆阻滞。二、分类 两种方法:根据麻醉表现不同分类根据所用腰麻药的比重不同分类,根据麻醉表现不同分类,高位腰麻麻醉平面T4中位腰麻麻醉平面T5-T9 低位腰麻麻醉平面T10 鞍麻局限于会阴及臀部 单側腰麻局限于一侧下肢单次腰麻只注药一次连续腰麻分次或点滴注药,根据所用腰麻药的比重不同分类,根据注入药物的比重和脑脊液的比重相比:轻比重腰麻 重比重腰麻 等比重腰麻,三、珠网膜下腔麻醉的机制,我们先了解两个问题:局麻药在
6、珠网膜下腔中的扩散?呈斜坡状递减。蛛网膜下腔阻滞时，脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用。局麻药的临界浓度?不同浓度的局麻药选择阻滞不同的神经。交感和副交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是感觉纤维，最后是运动纤维。,珠网膜下腔麻醉的机制,阻滞部位直接作用于脊神经根。通过软脊膜和 v-r 间隙血管周隙 间接作用于脊髓。阻滞顺序最先阻滞 交感神经最后阻滞 运动神经感觉神经次之阻滞范围交感神经 阻滞平面最高运动神经 阻滞平面最低感觉神经 阻滞平面次之麻醉平面,四、珠网膜下腔麻醉的生理影响,珠网膜下腔麻醉的特点：快麻醉作用发挥快 麻醉潜伏期短好麻醉阻滞完善 麻醉作用好广麻醉范围广 必有双下肢的麻醉,1、循
7、环系统的影响,血压不同程度的下降 原因：动脉扩张 外周阻力下降交感神经阻滞 静脉扩张 回心血量下降 迷走神经兴奋 心率下降 BP下降 运动神经被阻滞 肌肉麻痹 对微血管的挤压 回心血量下降 作用下降 其它因素：,1、循环系统的影响,心率一般减慢 原因：交感神经阻滞 静脉扩张 回心血量下降 右心房压力下降 HR下降 静脉心脏反射 心交感神经被阻滞 中、高位腰麻 冠状动脉血流量取决于平均动脉压 心肌耗氧量,1、循环系统的影响,心排出量不同程度的减少 原因：心率减慢；每搏量减少多为继发性。心脏功能总体是下降的 原因：心脏的前后负荷减轻。,2、呼吸系统的影响,取决于麻醉平面的高低；呼吸肌受累的程度。麻
8、醉平面T6肺通气功能不受影响麻醉平面=T4补呼气量开始减少麻醉平面T2 补呼气量明显减少麻醉平面C3 肺通气功能停止,3、胃肠道影响,主要是迷走神经占优势 交感神经阻滞 迷走神经功能亢进胃肠蠕动 增加恶心、呕吐、上腹部不适。脊麻恶心呕吐的原因：肠蠕动增加；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏.4、泌尿系统影响主要是尿潴留,五、珠网膜下腔麻醉的临床应用,1、适应证脐平（T10）以下的各种手术 2、禁忌证,绝对禁忌证：,中枢神经系统疾病、全身性严重感染、高血压病人：血压160/110mmHg 或心肌缺血休克病人、脊柱外伤或有严重腰背疼痛病史者、腹内压明显增高者、,相对禁忌证：,高血压病人：血压160/11
9、0mmHg 或无心肌缺血慢性贫血病人：其它：老人、小儿、精神病.,3、常用局麻药,普鲁卡因：Procaine 常用量：100mg 最大量：200mg配制：100mg csf 3ml 重比重 特点：起效时间快；作用时间短。应用：短小手术。,3、常用局麻药,丁卡因：Dicaine 常用量：10mg最大量：20mg配制：10mg 1%丁卡因 1ml 3%麻黄素1ml 5%或10%GS1ml 重比重 1-1-1 液 或 地麻糖液 特点：起效时间慢；作用时间长。应用：适用于临床一般手术。,3、常用局麻药,布比卡因：Bupivacaine 常用量：15mg 最大量：20 mg配制：15mg（0.75%2m
10、l)5-10%GS 1ml 重比重特点：起效时间慢；作用时间长。应用：适用于临床较长时间的手术。由于镇痛作用好于肌松作用，适用于老年人。,3、常用局麻药,利多卡因：Lidocaine 常用量：100mg 最大量：160mg配制：100mg5-10%GS0.5ml 重比重特点：起效时间快；作用时间短。应用：短小手术。,4、珠网膜下腔的穿刺术,1 病人的体位 侧卧位 坐位,4、珠网膜下腔的穿刺术,2 穿刺部位 首选 L34 最高不能超过L2水平 为什么？确定穿刺点的方法?,确定穿刺点的方法,3 穿刺方法 正入法 侧入法,4、珠网膜下腔的穿刺术,4、珠网膜下腔的穿刺术,4 解剖层次 正入法 皮肤皮下
11、组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜珠网膜珠网膜下腔,4、珠网膜下腔的穿刺术,5穿刺成功的标志:两次落空感，无色透明的 CSF 流出.,珠网膜下腔的穿刺术,5、麻醉平面的调节,影响麻醉平面的因素穿刺部位穿刺针斜口方向注药速度病人体位和局麻药的比重,最佳麻醉平面？,麻醉平面调节时注意四个问题：必须在局麻药没有固定前进行；适可而止；麻醉平面调节时均采用平卧位；加强监测；,6、珠网膜下腔麻醉中的管理,低血压 原因：交感神经阻滞 处理：加快输液，补充血容量。两个处理 应用血管收缩药，减轻血管扩张。加快输液和应用血管收缩药同时进行。两个问题 血压恢复至无临床症状既可。,6、珠网膜下腔麻醉中的管理,呼
12、吸抑制 原因：与麻醉平面有关麻醉平面 T4 肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱。麻醉平面C3 膈肌麻痹 腹式呼吸减弱。低血压、缺氧 中枢缺血缺氧 呼吸抑制。处理：麻醉平面达到 T4 时应常规吸氧；必要时辅助呼吸或控制呼吸。,6、珠网膜下腔麻醉中的管理,恶心呕吐 原因：肠蠕动增加；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏。处理：对症处理 必要时给予氟哌啶2.5mg,7、珠网膜下腔麻醉的并发症,1 头痛：腰麻的术后并发症 多发生于腰麻后1 2天，持续约7 14天，以后大多数可以不治自愈。头痛机制：主要是 CSF 经穿刺孔外漏，造成 低颅内压，使颅内血管扩张而引起的血管性头痛;或低颅内压，使脑干下沉而引起的头痛。原因：与
13、穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。临床表现：特征：与体位有关的头痛,7、珠网膜下腔麻醉的并发症,1 头痛：腰麻的术后并发症处理：A 术后去枕平卧 68小时；B 保持体液正平衡；C 对症治疗：服止痛片或安定。D 顽固性头痛：硬膜外腔填充治疗 自体血10ml。生理盐水、5%GS、右旋糖1530ml。预防：使用细穿刺针，避免多次穿刺；术后注意输入足够量的液体；术后去枕平卧；,7、珠网膜下腔麻醉的并发症,2尿储留：腰麻的术后并发症原因：=手术因素=腰麻因素=马尾综合征处理：8小时未自行排尿应行导尿术3神经并发症,硬膜外腔麻醉,一、基本概念 将局麻药注入硬膜外腔，使接触局麻药的脊神经产生传导功能的可逆阻滞
14、。二、分类 两种方法:麻醉穿刺点不同分类 注药方法不同分类,麻醉穿刺点不同分类,高位硬膜外麻醉：C5T6中位硬膜外麻醉：T6T12低位硬膜外麻醉：L1L5骶管麻醉：骶裂孔,注药方法不同分类,单次硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉,三、硬膜外麻醉的机制,阻滞部位 三种方式 硬膜外腔；椎旁阻滞；珠网膜下腔。阻滞顺序 同腰麻阻滞范围 同腰麻,四、局麻药在硬膜外腔的扩散,局麻药的容量：决定麻醉平面 局麻药的浓度：决定阻滯程度 注药速度：慢注射/快注射给药方式：一次性/分次给予全量年龄：估计用药总剂量其它：体位；身高；妊娠；疾病,五、硬膜外麻醉的生理影响,硬膜外麻醉的特点：节麻醉作用呈节段性 腰麻必有双下肢麻醉
15、小生理干扰比腰麻小 麻醉潜伏期 长 大用药量大 腰麻的6-8倍,1、中枢神经系统的影响,直接影响：CSF压力改变：局麻药中毒反应：急性局麻药中毒 慢性局麻药中毒 间接影响：低血压中枢神经系统缺氧症状,2、循环系统的影响,血压下降；心率减慢 原因：交感神经被阻滞 心交感神经被阻滞心排出量减少或增加 原因：心B受体被阻滞局麻药 或被兴奋肾上腺素,3、呼吸系统的影响,主要决定于麻醉平面高低：麻醉平面T8 肺通气功能不受影响麻醉平面T8 肺储备功能开始降低 其它因素也可以影响呼吸功能：局麻药；术前用药和辅助用药；病人因素。,4、内脏血流的影响,血压波动小，一般无影响5、肌张力的影响属于不完全性阻滞,六
16、、硬膜外麻醉的临床应用,1、适应证除头面外科以外的手术均可 2、禁忌证,绝对禁忌证：,穿刺部位皮肤有感染者中枢神经系统疾病凝血功能障碍者 相对禁忌证：脊柱畸形者血液动力学紊乱者,3、常用局麻药,常用局麻药的一次极量 一次最大剂量:常用局麻药的浓度及选择:（1）利多卡因：1%2%利多卡因；（2）利地合剂：1%1.5%利多卡因+0.25%地卡因；（3）布比卡因：0.375%0.75%布比卡因；（4）罗哌卡因：0.375%0.75%罗哌卡因。局麻药的复合应用:注药方法:,注药方法,A 试验剂量该病人的腰麻剂量.成人和小儿一样吗?临床意义：判断导管是否误入珠网膜下腔；判断导管是否误入血管；判断病人的用
17、药总量。B 首量首次最小有效剂量。C 追加剂量首量的1/2-1/3量；追加时间根据局麻药的作用时间而定.,4、硬膜外腔的穿刺术,1病人的体位 侧卧位 坐位,4、硬膜外腔的穿刺术,2 穿刺部位脊柱的任何部位均可穿刺穿刺点选择原则手术区域的中点.,各种手术选用的穿刺间隙,（1）高位C5-T6：颈部、上肢或胸壁手术。（2）中位T6-T12：腹部手术。（3）低位T12以下：下肢及盆腔手术。（4）骶管阻滞经骶裂孔：肛门及会阴部手术。,4、硬膜外腔的穿刺术,3 穿刺方法 正入法 侧入法,4、硬膜外腔的穿刺术,4解剖层次 正入法 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔,硬膜外腔,4、硬膜外腔的穿刺术,5
18、 穿刺成功的标志 不象腰麻一目了然，而是多方面判断。穿刺针进入硬膜外腔的指征：黄韧带突破感注射无阻力回抽无CSF负压现象原因；硬膜移位理论 悬滴法/玻管法置管顺利试验剂量无腰麻现象,硬膜外腔麻醉时置管长度 厘米=皮肤到硬膜外腔的距离+硬膜外腔留管的长度 一般35CM,硬膜外麻醉的穿刺术,5、硬膜外麻醉平面的调节,1穿刺点的选择2置管方向3局麻药的容量和浓度4其它,6、硬膜外麻醉中的管理,同腰麻,7、硬膜外麻醉的并发症,1 全脊髓麻醉:简称全脊麻定义：作硬膜外麻醉的局麻药部份或全部 误入珠网膜下腔造成全脊髓神经甚至颅 神经被阻滞的严重后果.全脊麻是硬膜外麻醉最严重的并发症，它的严重性就在于可使病
19、人呼吸心跳停止.,7、硬膜外麻醉的并发症,全脊麻的临床表现：A 发生快:B 全脊髓神经支配区域无痛觉:临床上可能测不出麻醉平面。C 先驱症状：说话无力或无声:呼吸肌麻痹，静息通气量锐减，严重时则呼吸停止，意识消失。D 一般都有血压下降：,7、硬膜外麻醉的并发症,全脊麻的处理原则：A 维持呼吸加压面罩给氧；气管内插管以控制呼吸。B 维持血液动力学稳定C 心跳停止按心肺复苏的原则 进行抢救。,7、硬膜外麻醉的并发症,全脊麻的预防：A 麻醉操作仔细 B 首次剂量前必须先用试验剂量 C 严密观察病人,7、硬膜外麻醉的并发症,总而言之：全脊髓麻醉：最严重。发生原因：硬膜外药误入蛛网膜下腔。致死原因：呼吸
20、停止，循环抑制。重在预防：注药前回抽，试验剂量。基本治疗：呼吸、循环支持。,7、硬膜外麻醉的并发症,2 异常广泛阻滞:定义：注入常规剂量局麻药以后，出现异常广泛的神经阻滞，但并非是全脊麻。其原因不是很清楚，可能有两种情况:硬脊膜外腔广泛阻滞 硬脊膜下腔广泛阻滞,7、硬膜外麻醉的并发症,异常广泛阻滞的临床表现：A 发生慢B 阻滞广，但仍呈节段性阻滞:临床上可测出麻醉平面。C 先驱症状：胸闷、心慌、烦躁不安。但一般无意识消失的临床表现。D 一般血压无明显变化。,7、硬膜外麻醉的并发症,异常广泛阻滞的处理原则：同全脊麻,7、硬膜外麻醉的并发症,3 其它:硬膜外血肿-发生率低，但后果严重。诊断依据:脊
21、髓受压的临床表现及体征.预后取决于早期诊断和及早手术(68h内)预防:有以下者避免使用硬膜外麻醉 1 有凝血功能障碍 2 使用抗凝治疗 3 血小板低感染-严格无菌操作，掌握椎管内麻醉的禁忌症。脊髓或脊神经损害-操作正规，动作轻柔。,有关硬膜外麻醉的一些问题,1 硬膜外麻醉失败:定义 注入全量局麻药 30 分钟后，无麻醉平面。原因 1 阻滞平面达不到手术要求 2 阻滞不全 3 完全无效,有关硬膜外麻醉的一些问题,2 骶管阻滞:经骶裂孔注入局麻药于骶管腔 以阻滞骶神经的方法。临床上可以选用 L3L4 穿刺，向下置管的硬膜外麻醉来代替骶管阻滞。3 珠网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉:一点穿刺法:L2L
22、3 穿刺，用特制的联合穿刺针.两点穿刺法:T12L1 或 L12 行硬膜外穿刺，置入 硬膜外导管，行硬膜外麻醉。L34或 L45 行珠网膜下腔麻醉.,腰硬联合麻醉：一点穿刺法,4小儿椎管内麻醉,珠网膜下腔麻醉:和成人相比有以下 特点1 穿刺点低:不能 L32 脊柱生理弯曲变化大:最好是6岁以后。3 用药量可按公斤体重算:Procaine 2.5-3 mg/kg Dicaine 0.2 mg/kg Lidocaine 1.5-2 mg/kg4 术中常用辅助用药，术后并发症少。,4小儿椎管内麻醉,硬膜外麻醉:和成人相比有以下 特点1 同类手术的穿刺点较成人低1-2个节段。2 硬膜外麻醉用药的浓度比成人小。3 硬膜外麻醉用药可按公斤体重算:Procaine 20 mg/kg Dicaine 1.5-2 mg/kg Lidocaine 8-10 mg/kg Bupivacaine 2 mg/kg4 正确使用强化用药或基础麻醉。,谢谢,穿刺针进入硬膜外腔的指征,黄韧带突破感注射无阻力回抽无CSF,穿刺针进入硬膜外腔的指征,负压现象原因；硬膜移位理论 悬滴法/玻管法,悬滴法,穿刺针进入硬膜外腔的指征,玻管法,置管顺利 试验剂量无腰麻现象,穿刺针进入硬膜外腔的指征,穿刺部位对麻醉平面的影响,病人体位和局麻药的比重 对麻醉平面的影响,
