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1、1,椎管内麻醉并发症的反思,大连医科大学附属二院麻醉教研室熊君宇,2,椎管内麻醉的构成,腰麻-蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外麻醉-硬膜外腔阻滞麻醉联合阻滞麻醉-腰麻和硬膜外联合麻醉骶麻-骶管阻滞麻醉 后者与前三种穿刺部位和经路不同,3,适应症,硬膜外麻醉在国内从上肢到腹部及下肢手术麻醉均可涵盖，其急性疼痛治疗可涵盖到上肢、胸部、腹部和下肢的手术后疼痛治疗，以及部分的慢性疼痛治疗。腰麻适用于下腹和下肢短小手术麻醉；骶管麻醉适用于,4,腰麻并发症（1）,心血管：1）低血压、2）心动过速、3）腰麻引起 的循环衰竭；全脊髓麻醉；硬膜下麻醉；椎管内血肿（脊髓或硬膜外血肿）感染性并发症听力障碍,5,腰麻并发症（
2、2）,恶心是腰麻后的常见并发症硬膜刺破后头痛继发于腰麻的神经损伤：1）药物性的、2）穿刺针直接损伤（在硬膜外麻醉一并讨论）,6,硬膜外麻醉并发症（1）,低血压全脊髓麻醉头痛尿潴留硬膜外血肿硬膜外脓肿,7,硬膜外麻醉并发症（2）,腰背痛:相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见，严重和持续时间会更长。原因：可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织，造成肌细胞毒性所致；椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因之一。这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？,8,硬膜外麻醉并发症（3）,马尾综合征 是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征。表现：为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻
3、痹，会阴部感觉和下肢运动功能减弱。原因：1）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿 2）局麻药鞘内的直接神经毒性,9,马尾综合征,危险因素：1）脊椎麻醉使用局麻药 浓度 给药剂量 药物在蛛网膜下腔的分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素,10,马尾综合征,导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素：重比重溶液（如高渗葡萄糖）腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙注药速度缓慢,11,马尾综合征,局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损伤作用，是不可低估。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供
4、应，致神经损伤,12,硬膜外麻醉并发症（3）,神经损伤（包括腰麻）1）局麻药介导性损伤。局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危 险是非常低的，最危险-大容量局麻药误注入蛛网膜下腔致-,13,硬膜外麻醉并发症（4）,尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔-脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤 国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意,14,硬膜外麻醉并发症（5）,2)机械性损伤:硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高,15,硬膜外麻醉并发症（6）,3)非麻醉损伤
5、神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中.如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任.然而,在这些病例中,细致的神经学检查证实,通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起-王俊科 主译,使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2,16,硬膜外麻醉并发症（7）,局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物；2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼；多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要支持疗法，避免继发感染等并发症。,17,短暂神经症（TNS）,TNS临床表现：症状于腰
6、麻作用能够消失后24小时内发生。表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h至4天消失。体查和影像学检查无阳性结果；,18,短暂神经症（TNS）,发生率：利多卡因可达4-33%，布比卡因极少。结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。膝关节镜手术为18-22%；,19,短暂神经症（TNS）,病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：局麻药特殊神经毒性，穿刺神经损伤坐骨神经牵拉引起神经缺血病人体位小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。,20,短暂神经症（TNS）,肾上腺素的不良反应对神经毒性，无直
7、接作用。但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。,21,避免的危险因素,尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平；2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险；3.伴后背痛的癌症患者，超过90%有脊椎转移；4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。,22,减少风险的方法,对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静
8、对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。,23,病例 一,女患，62岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。,24,上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙，
9、进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后,注入0.5%重比重布比卡因15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。,病例一,25,病例一,10分鈡后麻醉平面为T6-S1,术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEA。术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。,26,病例一,行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁共振检查表现为T1
10、2-L1部位脊髓有软化灶。,27,医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。,病例一,28,病例二,女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。,29,病例二,选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml；同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。,30,术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理
11、。手术顺利。术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。,病例二,31,病例二,CT腰椎扫描正常。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。,32,经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因；因此定为四级医疗事故。,病例二,33,反 思1,为
12、什么我们总在L2-3间隙上做文章？（习惯）,34,腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑,.In 3%of the population the cord ends at L1 or above.94%of the population the cord ends at L1 or L2.3%of the poulation the cord ends at L3.,35,提 示（1）,理论上将有3%的病人将要出神经损伤,36,37,选择腰椎间隙的误区,38,脊髓圆锥损伤,T12,髓鞘,Reynolds F.Anaesthesia 2001;56:238,39,Ability t
13、o Determine Interspace,Broadbent CR.Anaesthesia 2000;55:1122,40,Ability to Determine Interspace,Schlotterbeck H.Br J Anaesth 2008;100:230,41,提示（2）,从上述看，我们麻醉医生从经验判断上也常出 现问题-造成神经损伤,42,反思（2）,为什么不在L3-4间隙做麻醉？,43,可能考虑用联合阻滞？既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选L3-4做腰麻。两针法。,44,反思（3）,为
14、什么我们总在考虑应用联合阻滞？而不考虑单独应用腰麻？,45,联合阻滞源于西方我们问一问，现在美国做多少联合阻滞？1.产科还是腰麻做的多,除非先做了无疼分娩2.在腰麻效程内,一般剖腹产手术都能完成,其它的下腹部手术,阑尾炎、泌尿外科等，按指南要求都能完成。,46,反思（4）,联合阻滞应用在什么时候最适合？,47,腰麻还要留硬膜外镇痛，在基层医院，考虑为病人省钱，但为了安全，麻醉医生可以两点法。,48,反思(5),局部麻醉药用药选择上考虑:1.利多卡因选择,1.6%!2%?4%?2.3%氯普鲁卡因的添加剂问题,对神经损伤3.最好的腰麻局麻药,布比卡因.4.罗哌卡因,动静分离.做镇痛好-5.局麻药浓度,能低勿高.减轻对神经的毒性作用,49,为了减少病人的损伤和痛苦为了麻醉医生的安全行医麻醉医生在选择前三思而后行,50,感谢大家的关注,
