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1、心电图危急值 识别与诊断,危急值定义,“危急值”-指检查检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。,心电图危急值定义,“心电图危急值”-是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时（15分钟内）识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师。临床医师也应了解和熟知。急诊科、重症
2、医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。,27岁青年心脏猝死 67分钟奇迹生还,常见心电图危急值项目,-国际或全国性专家共识或指南-文献总结-我院,常见心电图危急值项目（文献总结）,1、心室扑动、颤动；2、室性心动过速；3、多源性、RonT型室性早搏；4、频发室性早搏并Q-T间期延长（大于0.5s）；5、预激综合征伴快速心室率心房颤动；6、心室率大于180次/分的心动过速；7、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；8、心室率小于45次/分的心动过缓；9、大于3秒的停搏10、低钾u波增高。11、心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死,1、心室扑动
3、、颤动,无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动。诊断：心室扑动,1、心室扑动、颤动,无QRST波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,2、室性心动过速,心电图特征:QRS时限0.12S、V1V6显为型、R心室率为150次min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。,3、多源性、RonT型室性早搏,心电图特征T波宽大、Q
4、Ts540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速诊断：尖端扭转型室性心动过速,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象R-on-T phenomenon,多源性室性早搏,4、频发室性早搏并Q-T间期延长（大于0.5s）,5、预激综合征伴快速心室率心房颤动,心电图特征：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）,6、心室率大于180次/分的心动过速,心电图特征：无
5、P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。,7、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞,7、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞,8、心室率小于45次/分的心动过缓,9、大于3秒的停搏,心电图特征：3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。,9、大于3秒的停搏,心电图特征：快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。,10、低钾u波增高,心电图特征：、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合。诊断：低钾血症。,10、低钾u波增高,心电图特征：T波低
6、平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。,11、心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死,急性心肌梗死,心电图特征：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.151.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.1250.3mV，V1V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。,急性心肌梗死,II、III、aVF、V5R、V7V 9导联ST段弓背型抬高0.31.0mV，V1V5导联ST段上斜型压低0.21.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右
7、室、后壁心肌梗死，AVB。,多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2V6导联ST段下斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90，回旋支狭窄70，右冠正常。,男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄8090，旋支狭窄90，右冠状动脉中度狭窄95。图A记录于前降支完全闭塞时，V2V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特
8、征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,心电图“危急值”（我院医教处备案版）,起搏器功能障碍、电池耗竭、电池电压小于2.4V,1、急性心肌梗死损伤型ST段抬高T波高耸2、U波增大3、窦性心动过缓40bpm4、长R-R间歇大于3.0s5、巨大J波6、起搏器功能障碍、电池耗竭、电池电压小于2.4V7、频发室性早搏并Q-T间期延长（大于0.5s）,谢谢,心电图,X 2X,室性早搏,偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat,频发单源性室性早搏（呈二联律）frequent unifocal ve
9、ntricular premature beat(in the form of bigeminy),频发多源室性早搏,多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat,短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia（连续三次以上早搏）,R-on-T现象R-on-T phenomenon,室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,发作前发作
10、中发作后,心房扑动 atrial flutter,心房颤动 atrial fibrillation,心室扑动,心电图特征1.无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,预激综合征,V1 V2V6,心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia,injury and infarction,心
11、肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,缺血型J波,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。,墓碑型ST段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差 死
12、亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多,巨R型ST段抬高,多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、猝死及泵衰竭,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia,in
13、jury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,
14、aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute ant
15、erior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C.心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低
16、（和T波倒置）reduction of R wave voltage(and T wave inversion),非ST段抬高型心肌梗死,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,B.心肌梗死发生后24h,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,C.心肌梗死发生后1w,V1 V2V4V5V6,非ST段抬高型心肌梗死,A.急性心肌梗死发生前,V1 V2V4V6,多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2V6导联ST段下斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90，回旋支狭窄70，右冠正常。,男性，51岁，冠心病，三
17、支病变。前降支狭窄8090，旋支狭窄90，右冠状动脉中度狭窄95。图A记录于前降支完全闭塞时，V2V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B记录于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。,男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄92。V1、V2出现小q波，呈qrS型，、aVL、V1V5导联ST段呈损伤型抬高0.100.70mV，对应的、aVF导联ST段下降0.100.20mV。,猝死预警的心电图改变,1 重视aVR导联的诊断价值：新近，一些学者强调aVR导联对AMI和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，I、V4V6导联ST段压低而
18、Avr导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变。前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁AMI伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。,猝死预警的心电图改变,2 墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF值低，死亡率高。3 T波电交替：AMI时出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。4 J波：为继发性，常伴QT间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死 5窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。,4.05.5mmol/L,5.5mmol/L,3.5mmol/L,7.5mmol/L,血
19、钾异常心电图表现,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,aVRaVL aVF,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动
20、过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation,低钾血症 hypokalaemia,血钾3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，ST段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。,aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,洋地黄作用digitalis effects,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25sec。,V5,5.0sec,3.0sec,二度二型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,心电图,
