新生儿窒息复苏.ppt

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1、新生儿窒息复苏,南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 徐英美,窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍主要原因之一。据世界卫生组织统计表明，每年400万新生儿死亡中约1/4死于窒息，还有1/4以上婴儿因窒息发生脑瘫、智力障碍和其他残疾等问题。,新生儿窒息,新生儿窒息复苏,为推进我国新生儿窒息复苏工作 卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华围产医学分会、强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏项目。2003年7月成立项目工作组，制定窒息复苏工作规划。,生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。,窒息定义,出生前后肺循环的变化,出生前后肺循环的

2、变化,呼吸暂停期间血压和心率变化,新法复苏方案,A(Aairway)建立通畅气道 B(Breath)诱发呼吸 C(Circulation)维持循环 D(Drug)药物治疗 E(Evaluation)评价、监护,复 苏 步 骤,操作,评价,决策,复 苏 程 序,出生后快速评估,继续护理,心率60,否,是,常规护理保暖清理呼吸道擦干,呼吸暂停,或心率100,心率60,心率60,使用肾上腺素*,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,*在这些步骤中，可考虑使用气管插管,进行正压人工呼吸*行胸外按压,进行正压人工呼吸*,保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全

3、身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）,大约耗时,评价,A,评价,评价,评价,D,C,B,羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？,评估呼吸、心率和肤色,30 s,30 s,30 s,新生儿窒息复苏流程图,出生后快速评估,羊水清？有呼吸或哭声？肤色红润？肌张力好？足月妊娠？,常规护理保暖清理呼吸道擦干,保持体温摆正体位；清洁气道*（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位常压给氧（必要时）,否,是,30 s,评估呼吸、心率和肤色,保 温,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下复苏,仰卧体位、头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体

4、位正确使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅呼吸道 摆正体位,摆正体位,复苏时正确和不正确的头位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内 前M（mouth)后N(nose),吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。,吸净口鼻粘液,羊水被胎粪污染，分娩后有活力 哭声响亮或呼吸规则，心率100次/分，肌张力好，不需气管插管。羊水被胎粪污染，分娩后无活力 无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下，需气管插管吸引胎粪,气管插管吸引胎粪,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,触觉刺激,刺激新生儿呼吸可行

5、方法,触觉刺激,拍打和轻弹足底磨擦背部,评价婴儿,呼 吸 心 率 颜 色,复苏程序要点,继续护理,呼吸暂停,或心率100,心率60,心率60,呼吸正常,心率.100且肤色粉红,支持护理,心率.100且肤色粉红,人工呼吸,进行正压人工呼吸*,评估呼吸、心率和肤色,30 s,新生儿复苏用氧问题,足月儿和晚期早产儿：35周适于胎铃儿 有活力呼吸好、心率100 次/分。不要复苏 过去如有紫绀，常规常压给氧,有活力新生儿生后正常导管前氧饱和度,1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%10min 85-95%Kamlin et alJ

6、Peds 2006;148:585-9.,复苏程序要点,呼吸规则 心率100次/分 但有中心性紫绀 5min SpO2 90%常压给氧 呼吸不规则（暂停或喘息）心率100次/分，气囊面罩正压通气,进行正压人工呼吸*行胸外按压,使用肾上腺素*,心率仍60次/分,30s,心率60,心率60,复苏程序要点,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分 气囊面罩正压通气、胸外按压。气囊面罩正压通气、胸外按压30秒 心率仍60次/分，药物肾上腺素。,颏口鼻,面罩的适配,气囊面罩正压通气,纠正缺氧，改善有氧代谢，纠正 代谢性酸中毒。舒张肺血管床，减轻肺动脉高压 改善脑缺氧，恢复呼吸中枢功能。大部分

7、患儿只需A、B步骤即可复苏,正压通气作用,氧浓度,复苏时用空气（21%氧）与100%氧对器官和组织供氧是否有差别？Rostwelf等动物模型发现复苏时21%氧与100%氧各主要器官血流灌注及组织供氧相仿。维持目标氧饱和度SpO2 5 min 85%，10 min 90-95%高氧会对发育中脑、肺、心肌、肾造成严重损伤,低氧复苏优越性,低氧可减少氧化应激，炎症和慢性肺部疾病 随机给予 FiO2（30%n=37,90%n=41)低氧组 所需氧疗天数较少(6dvs 22d，P0.01)接受机械通气天数（13dvs 27d,P0.01)出院时肺发育不良发病率(15.4%vs 31.7%)生后 第1天

8、氧化型谷胱甘肽/谷胱甘肽（GSSG/GSH）8.463.84 vs 13.365.25,P0.01 第3天 6.973.11 vs 8.874.40 P0.05 Maximo Vento,Manuel Moro Pediatrics,2009;124(3):e439-e449,低氧复苏优越性,实验研究：低氧和100%氧复苏，血气PH、PCO2、BE无差异。用100%氧组，24小时可见明显肺损害，氧化应激活性降低，与足月儿比较早产儿抗氧化酶系统缺乏，不能上调酶活性对抗高氧损害，更易受氧自由基损害。早产儿更应用低氧复苏,正压通气适应证,生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,没有接储

9、氧器时只能输送40%浓度的氧气给患者,自动充气气囊：氧气量的控制,气囊面罩正压通气,如胸廓不起伏，应检查：是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气气道是否通畅（患儿体位、分泌物堵塞）,胸外按压,增加心输出量、增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器血流供应。,胸外按压作用,100%浓度氧正压给氧30秒 心率仍60次/分,胸外按压适应证,双拇指法双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨下1/3 余手指托住患儿背后。优 点：不累 易控制压下深度,食中指法一手中指加食指或无名指,指尖压迫胸骨下1/3优 点：不影响脐静脉给药 双拇指法的效果优于食中指法,压下深度为胸前后径的1/3产生触及脉搏的效果按压时间稍短于放松时间

10、注意避免损伤肋骨及肝脏,胸外按压,与正压呼吸配合，按3：1比例进行,按压3次，捏球1次 不能同时按压及捏球。按压频率每分钟90次 呼吸30次,胸外按压,气管插管,适应证1气囊面罩加压给氧无效2需长时间正压呼吸3羊水胎粪污染患儿,分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率100次/分，肌张力低下。4疑有膈疝，用气管插管,可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张。给药需要 极低出生体重儿,气管内插管步骤4：寻找解剖标志,声带看起来象直条带，或象倒立的字母“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门,按体重计算:管端至口唇长度,气管插管长度,气管插管长度,按体重计算:管端至鼻端长度 6、7、8、9 体重 1Kg(6 1)7 cm

11、2Kg(7+2)9 cm 3Kg(8+3)11 cm 4Kg(9+4)13 cm,气管内插管的影像学确认,气管插管管径,体重(g)管径(cm)2000 3.5 4000 4.0,药 物,新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂已废止，恢复呼吸和提高心率最重要步骤是充分正压人工呼吸。最新方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征。,肾上腺素,用法 正压人工呼吸，心脏按压后心率60次/分，用肾上腺素1:10000（1:1000稀释10倍）0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg)静脉注入或气管内滴入 35分钟可重复使用。新生儿有使血压过度升高致室管膜下和 脑室内出

12、血危险，不可过量。,扩 容,复苏处理反应差，有低血容量表现:面色苍白、脉搏弱、血压下降、可给扩容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性O型血）10ml/kg，510分钟内缓慢推入。白蛋白不再是最初扩容的溶液选择 有传染疾病危险,A、B、C 步骤后仍有严重代谢性酸中毒，用肾上腺素心率回升不理想或不能稳定心率在100次/分以上。建立充分正压通气和血液循环 用5%碳酸氢钠2mmol/kg(3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性。,NaHCO3,注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血危险。对早产儿尤

13、应注意,NaHCO3,纳洛酮,指征：正压人工呼吸，心率和肤色恢复正 常后出现严重呼吸抑制母亲在分娩前4小时内应用麻醉剂、镇痛剂史,注意：1、首先建立通畅气道和气囊面 罩正压通气。2、母亲吸毒或使用美沙酮不能使 用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。剂量：剂量 0.1mg/kg，气管滴入 静脉注射（起作用快）,纳 洛 酮,正压人工呼吸不能产生肺部 充分通气原因和处理,气道机械性阻塞,1、胎粪或粘液阻塞 2、先天性后鼻孔闭锁，导管不能通过后鼻孔，需 经口插入气管导管或放一塑料口腔气道。3、咽部畸形（robin综合症），后置的舌堵塞喉部。处理：新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻 腔插入气管导管。4、其他

14、气道畸形,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,正常新生儿和有Robin综合征新生儿,肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸 音减低，X-片确诊。先天性肺发育不全,肺功能损伤,气胸损伤肺功能,先天性隔疝,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可为先天性心脏病。特别 R-L 分流先天性心脏病 先天性心脏病患儿很少生后立即发病，所有无法成功复苏原因几乎都是通气问题。,复苏后护理,接受过复苏新生儿应密切监护精心护理 监测：氧饱和度、心率和血压。实验室检查：血

15、球压积、血糖、血钙、血钠、气体分析。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压心肌损害 肾损害 肠道损害 低血糖、低血钙惊厥，呼吸暂停 体温控制,早产儿复苏,早产儿生理特点早产儿复苏有关临床问题 1、体温维持 2、供氧管理 3、辅助通气 4、减少颅脑损伤 5、复苏后的特殊处理,早产儿生理特点-发育不成熟,肺发育不成熟，缺乏PS，自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量,早产儿对氧化损伤极为敏感 1、体内抗氧化酶含量较低 内源性产生 胎盘传递 2、抗氧化酶合成能力低下 3、氧自由基相关的疾病 BPD、PVL、ROP

16、 Pediatr Res 2009;66:121-127.,早产儿生理特点-抗氧化力弱,早产儿复苏-关注重点,保暖策略 用氧策略 通气策略,1、胎龄28周或体重1500g早产儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏2、注意体温监测，避免体温过低或过高,早产儿复苏-保暖策略,ELBWI不同保温方式的比较,分组 塑料袋组-分娩后不擦干；常规组-置辐射保暖台并 擦干，自入NICU记录体温和血气 结果 塑料袋组 常规组 P 平均体温 35.90.13C 34.90.24C 0.002 血pH值 7.320.22 7.220.24 0.03 生后用氧需求 43.3%82

17、.9%0.0004 结论 塑料袋保温可预防早产儿热丢失，是产房中预防低体温及早期酸中毒简单而有效的干预措施,Indian J Pediatr,2007,74(3):249-253.,早产儿复苏-保暖策略,临床研究：WangCL等（2008）31周早产儿进行前瞻性随机对照研究 对出生时需要复苏者随机应用空气或100%氧复苏 100%氧组 23例 氧饱和度95%，暂停给氧 空气组 18例 若3分钟内氧饱和度70%或5分钟内 85%，增加给氧浓度 治疗失败(心率60次/分30秒以上，或心率100次/次 2min以上)，给氧浓度即刻增加至100%,早产儿复苏-用氧策略,Pediatrics 2008,

18、121:1083-1089,结果 空气组 没有病人能在整个复苏期间完全用空气 1/3治疗失败,余者在3分钟也不能达到 氧饱和度70%空气组3分钟平均氧饱和度为55%结论：空气不能用于早产儿复苏,早产儿复苏-用氧策略,Pediatrics 2008,121:1083-1089,胎龄28周新生儿出生时随机用30或90氧复苏目标 生后10min经皮血氧饱和度达到85 生后15min，30和90氧复苏组，脉搏血氧饱和度 均达到目标值范围研究认为 心率正常开始复苏用30-40%氧是合理的 再根据氧饱和度调整FiO2避免血氧过高和血氧过低,早产儿复苏-用氧策略,PS应用 1、有呼吸窘迫综合征高危因素 早产儿2、所有胎龄26周早产儿生后 15 min复苏同时应给予预防量PS3、所有患呼吸窘迫综合征需要气管插管的早产儿,早产儿复苏-通气策略,1、监测血糖 复苏后低血糖发生率高，防止低血糖 性脑损伤2、生命体征监护 注意观察呼吸暂停，心动过缓3、监测 SpO2、血气 恰当给氧和正压通气 4、营养支持 静脉营养 肠内营养5、警惕感染 生后需迅速地采集血培养及进行抗生 素治疗,早产儿复苏-复苏后管理,AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.8-278.,THANKS,