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1、肱骨近端骨折,肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折（fracture of the surgical neek of the humerus）等。占全身骨折的5，以肱骨外科颈骨折最多见。老年人发病率和女性病人发病率高。,部分肱骨近端骨折治疗效果欠佳，表现为术后肩关节活动不满意。主要原因：1、基本因素：年龄、骨折类型、性别 2、治疗方法、康复训练方法 3、骨折的疼痛 4、关节有脱位,一、解剖生理特点,骨性解剖结构,肌性解剖结构,肩袖：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组 成，均止于肱骨大、小结节或者结节嵴。,正常肩关节活动时，肩部肌肉的
2、活动是相互协调，相互作用的。随肩关节的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应的改变。,二、损伤机制,（一）传导暴力 多数。影响因素：1、年龄。2、暴力的大小及其在肱骨上的着力点。3、例地时，身躯的重量和速度。4、倒地时上臂的位置 外展型骨折：儿童 内收型骨折和粉碎型骨折：成人,外展型,内收型,（二）肌肉强力收缩,（三）直接暴力 少数。,三、临床表现,外伤史。肩部疼痛、肿胀、功能障碍。活动时疼痛加剧，被动进行局部运动时可有骨擦音(感)，或可扪及肿物、骨折端粗糙隆突并有剧痛。肩部外形异常，如肩部高耸或下沉，异常肿胀，凹陷、方肩和松弛形外观等。肥胖患者局部骨性标志常被掩盖。患者往往另手抱患手于胸前，避免任
3、何震动和活动。,单纯大结节或小结节骨折，或无移位的骨折，症状可能较轻。可合并肩部血管神经损伤，尤多见于盂肱关节前脱位并骨折或单纯肱骨外科颈骨折的病例中，老年患者发生神经损伤的更多。最常见的是腋神经损伤。血管损伤最常见的是腋动脉。,四、影像学诊断,主要诊断方法普通X线片：肱骨近端正位、侧位或穿胸位,肱骨近端正位、侧位、穿胸位摄片,主要诊断方法普通X线片：肩胛骨正位、侧位和腋窝位,肩关节腋窝位摄片（轴位）,肩胛骨正位、侧位摄片,主要诊断方法CT检查及三维重建有很大帮助。,五、分类,常用的是Neer四部分分类法。“四部分”：肱骨头、大结节、小结节和肱骨近端。四部分中任何一部分移位超过1cm，或旋转成
4、角超过45，即为移位骨折。移位较少，未超过 1cm 和45者；肱骨近端虽碎成几块，但无移位时，仍应视为一块，作“无移位”骨折看待。,无移位骨折，为一部分骨折；四块中的一块相对其他三块发生移位，为两部分骨折；四块中有两块相对其他两块的联合体发生移位，且移位的两部分骨折块相互间也发生移位，但肱骨头与关节盂关节不变的骨折为三部分骨折；四个解剖部分两两相互之间均发生移位，肱骨头与关节盂分离为四部分骨折。,肱骨近端骨折Neer分型,I型：不论骨折的位置和数目，各骨折块移位都在1cm 和旋转45以内。II型：一处骨折有超过1cm和旋转45的移位，其余三部份无骨折或虽有骨折，但无显著移位。III型：两部分骨
5、折有明显移位，另两部分无骨折或骨折后仍基本维持对位。IV型：肱骨上端四部分均骨折分离移位，大、小结节骨折移位尤甚。,肱骨近端骨折Neer分型,六、治 疗,（一）治疗目的和目标 恢复解剖关系，促进软组织和骨组织愈合，使肩关节恢复最大功能。,（二）基本治疗原则 1前臂吊带悬吊、超肩小夹板固定、“”形石膏固定。2闭合手法整复 3外展牵引术 尺骨鹰嘴牵引术 4切开复位和内固定。,决定是否进行切开复位和内固定手术治疗的因素很多，包括：骨折移位程度、骨折类型、患者的生理年龄、全身情况和是否能配合术后康复训练、骨的质量、是否有伴发疾病和并发症以及医师本身的手术经验等。内固定的方法：克氏针、螺钉、骑缝钉、接骨
6、板、髓内钉、外固定架等。最常用的是接骨板内固定，但仍有争议。手术治疗的基本原则：最简捷的手术途径，最简单的手术方法，最简单的内固定方法，以期较早恢复肩部功能。,（三）各型肱骨上端骨折的治疗方法,1I型肱骨近端骨折的治疗(1)I型稳定骨折 肱骨外科颈嵌入骨折，裂缝骨折，大、小结节骨折无移位者，属I型稳定型肱骨近端骨折。前臂吊带或用弹力袜套、三角巾悬吊。患肢早期功能活动。,(2)I型不稳定骨折 I型不稳定骨折指有轻微移位，或运动后引起骨折片移位加重，或如肱骨解剖颈骨折等。治疗时必须给予良好制动如小夹板、“”形石膏或肩外展石膏固定3周以上，但对老年人不超过45周。,2II型肱骨近端骨折 肱骨上端II
7、型骨折包括移位的肱骨大结节骨折、小结节骨折、肱骨解剖颈或外科颈骨折等。各有特点，治疗方法各异。,(1)移位的肱骨解剖颈骨折 骨折后肱骨头血供受损，易缺血坏死。肱骨头易愈合在畸形位置上影响患肩的前屈和外展。,治疗方法 手法复位肩外展石膏型固定。复位不满意或复位后极不稳定者，应作过头外展牵引或外展骨牵引术。,肱骨解剖颈骨折，外力使肱骨头移位于肱骨干内收位，致头颈角小于115,手法复位方法,过头牵引,外展牵引,(2)移位的肱骨外科颈骨折 移位特征：肱骨远折段向内，近侧骨折段则保持中立位或外展位，偶有内收位。治疗方法 新鲜骨折：应取手法闭合复位，小夹板或石膏固定。手法闭合复位失败，或陈旧性骨折病例，应
8、采用手术切开复位、并用交叉克氏针固定。,(3)嵌插性肱骨外科颈骨折 嵌插性肱骨外科颈骨折后头颈角115而不予纠正，可导致肩部功能障碍。治疗方法 闭合手法复位，成功后用夹板、石膏外固定，或用前臂吊带、弹力绷带维持患臂于屈肘90位3周。若骨折对合不满意，宜用外展架牵引45周。,外展位嵌插型肱骨外科颈骨折,(4)无嵌插的肱骨外科颈骨折 移位特点：远折断段受胸大肌牵拉多向内移或处于中立位，近折断段即肱骨头由于受冈上肌和肩胛下肌的牵拉而呈轻微外展位。,移位机制,畸形方式,治疗方法：移位轻：可不复位，用小夹板固定或弹力绷带包扎，或前臂吊带悬吊患臂于中立位34周。移位较显著：应早期手法整复。整复失败需手术治
9、疗。手法复位后用前臂吊带、小夹板或弹力绷带包扎固定至骨折愈合。一般需45周。,手法整复,手法复位后不稳定者，行闭合交叉克氏针固定，术后外固定34周，或过头骨牵引术或外展牵引术34周，后改用小夹板固定和前臂吊带悬吊或弹力绷带包扎。,过头牵引,外展牵引,对少数病例闭合整复失败后，可行手术治疗，而不应反复进行手法复位加重损伤。,内固定方法,肱骨外科颈骨折钢板固定前后,(5)粉碎性肱骨外科颈骨折 多见于老年患者。治疗方法应考虑功能和并发症问题，多选择方法简单而有效的措施。小夹板固定和前臂吊带悬吊，或弹力兜带包扎。合并伤严重不得不卧床的病例可行过头骨牵引或外展骨牵引术。,60岁女性右肱骨近端骨折钢板固定
10、前后,34岁男性右肱骨近端及肱骨中上段粉碎性骨折锁定钢板固定前后,(6)肱骨大结节骨折 肱骨大结节II型骨折可伴有肩袖严重损伤，主要为肩袖的撕裂。首选手法闭合复位，如失败则行手术切开，复位和粗丝线、钢丝缝合或克氏针固定。注意修补骨折周围软组织，着重妥善缝合肩袖破裂部。同时要注意预防周围肌腱粘连影响肩关节功能。,(7)肱骨小结节骨折 单纯肱骨小结节撕脱骨折时，主要的运动障碍是上臂内旋力减弱。治疗方法 移位少：内旋患肢，小夹板固定和前臂吊带悬吊患肢34周，无需整复。II型骨折：手法整复，小夹板外固定，或行“U”形石膏固定。可将患肢内旋与躯干包扎2周后，改为前臂吊带悬吊。复位失败陈旧性骨折移位有功能
11、障碍的病例，应行切开整复。,3III型肱骨近端骨折 III型都有明显移位。移位方向受附着肌牵拉力的影响。手法整复常失败，多须手术复位。注意修复肩袖损伤，闭合关节囊，保护肩旋转机能。,III型骨折肱骨头旋转,III型骨折的钢丝缝合方式,4型肱骨近端骨折 特点：中年以上较多，骨质疏松和再生能力减退。肱骨大、小结节骨折分离移位显著。肱骨头移位和旋转较多。骨折周围伴有严重的软组织挫伤。软组织分离，骨折块有血供障碍。可能损伤臂丛神经和腋动、静脉。,治疗方法 手法闭合整复难成功。新鲜骨折可在排除了神经血管损伤后手术复位内固定。术后肩关节外展功能位肩人字石膏固定34周。少数病人仍将发生肱骨头缺血坏死。内固定
12、物：螺丝钉、螺纹钉或钢丝固定，必要时加用克氏针。,人工肱骨头置换术指征：分离的大、小结节或肱骨头骨质明显疏松，或骨折块粉碎不能进行稳定的内固定；软组织特别是肩袖止点脆弱，固定不足以保证肩袖止点的有效附着；解剖颈骨折。关节面压缩超过40的骨折。,人工肱骨头置换术,人工肱骨头置换术,人工肱骨头置换手术要点：恢复肱骨的长度，但不能过长；恢复肱骨头3545的后倾；大、小结节如有骨折移位，必须牢固固定在假体和肱骨远断端上；肩袖的精确修复；前、下方关节囊和肩胛下肌腱妥善修复。,六、并发症,肱骨近端骨折可引起多种并发症，而导致肩部功能严重障碍。并发症的发生与损伤程度和治疗方法的选择有关。常见的并发症有关节活
13、动受限，关节僵直，畸形愈合、不愈合，肱骨头缺血坏死和异位骨化等。,1关节僵直 发生率最高，40岁以上的病人发生率尤高。缩短上肢的外固定或制动时间。须较长时间固定时，应作不严格的制动方式，如前臂吊带带悬吊等。早期进行肩部功能锻炼是防止关节僵直的唯一可靠手段。禁忌手法推拿、强力推扳等。,2缺血坏死 IV型肱骨近端骨折合并脱位时，常引起肱骨头缺血坏死。假体置换术 肩关节融合术,3骨畸形愈合 肱骨大结节骨折畸形愈合并非少见。大多数愈合于向外上方移位后的位置，而引起关节活动痛和肩外展、外旋障碍。还可并发肩袖、关节囊和肩部滑囊粘连，造成局部功能障碍。肱骨外科颈骨折畸形愈合可使肩部运动受限、肩运动痛等，可行人工假体置换术或肩关节融合术。,4骨折不连接 发生骨不连接最多的部位是肱骨外科颈骨折和肱骨解剖颈骨折。处理应慎重，防止术后仍骨不连接而反复多次手术。治疗方式：切开复位、植骨、固定 术后肩外展位人字形石膏外固定至骨折愈合，一般约需l 012周。,
