济宁市第一人民医院临床药学部.ppt

《济宁市第一人民医院临床药学部.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《济宁市第一人民医院临床药学部.ppt（69页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、抗菌药物临床合理应用-神经外科感染预防与治疗的临床抉择,临床药学科 郭玉金,感染性疾病是目前我国最常见的、导致社会负担最重的疾病之一，抗菌药物的应用是临床治疗感染性疾病最重要的手段 目前国内临床常用的抗菌药物已达二百多种，为感染性疾病的防治提供了有力的武器，但给临床的正确选择带来了很大的困难。当前抗菌药物的过度使用、不正确使用、及滥用的现状不仅达不到预期的临床效果，反而造成了医疗费用增加、药源性损害的病例的增多，更为严重的是导致了治疗的失败、难治性的感染更多的出现、耐药细菌的产生。,一、当前抗菌药物应用中的存在问题,1用不用？,指征不严“滥”：,发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等,昏

2、迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等,不恰当的术前预防用药,“保险系数”?,金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”VS“越老越好”,2用什么？,概念不清,“乱”：,给药途径不当 剂量偏大（或偏小）疗程偏长“朝令夕改”,3怎么用？,用法不当,“粗”,不合理应用原因,1.体制与机制2.患者3.医务工作者,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,感染部位与可能的病原微生物,1.呼吸道 咽炎 病毒 A组链球菌 支气管炎 病毒 流感嗜血

3、杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌急性鼻窦炎 病毒 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌会咽炎 流感嗜血杆菌肺炎社区获得性肺炎正常宿主 肺炎链球菌、病毒、支原体吸入性 口腔内正常的需氧菌和厌氧菌儿童 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,慢性阻塞性肺病 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酒精性 肺炎链球菌 克雷伯杆菌 医院获得性 吸入性 口腔厌氧菌 革兰氏阴性需氧杆菌 金葡菌中性粒细胞减少者 真菌 革兰氏阴性需氧杆菌 金葡菌AIDS 真菌 假单胞菌属 肺孢子虫 军团菌 诺卡菌,4.腹腔内感染 脆弱拟杆菌 埃希菌 其他革兰氏阴性需氧杆菌 肠球菌5.胃肠炎 沙门菌 志贺菌 弯曲杆菌 缠绕杆菌 梭状芽孢杆菌 阿米巴 贾第鞭毛

4、虫 病毒 肠毒性出血性大肠埃希菌 6.心内膜炎 有基础疾患（先前存在的心脏瓣膜病）链球菌 病毒性 滥用静脉注射 金葡菌 革兰氏阴性需氧杆菌 肠球菌 真菌 人工瓣膜 表皮葡萄球菌 7.骨髓炎/感染性关节炎 金葡菌 革兰氏阴性需氧杆菌,细菌性脑膜炎的病原菌,年龄组和易患因素 最可能的病原菌新生儿（2个月）革兰氏阴性杆菌（克雷伯、沙雷菌）2个月10岁 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、奈瑟脑膜炎球菌 10岁 30岁 肺炎链球菌、奈瑟脑膜炎球菌10岁 30岁 肺炎链球菌、奈瑟脑膜炎球菌60岁 肺炎链球菌、奈瑟脑膜炎球菌、肠杆菌、克伯杆菌闭合性脑损伤 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌开放性脑损伤 金葡菌/革兰氏阴性杆菌

5、（肠杆菌、克伯杆菌）,耐药细菌的出现,早在1945年，青霉素的发现者Alexander Fleming在他的诺贝尔奖演讲中就指出：“青霉素的过分销售将会引起耐药”此后，细菌耐药问题一直没得到重视，终于在过去的十年里世界范围内出现了耐药危机。,临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns,革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC,NDM-1?）非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRA

6、B50喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类,抗菌药物耐药的基本规律PRINCIPLES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE,只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢,(Levy SB.NEJM,1998),抗生素的开发速度,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,抗生素选择压力,耐药菌的播散,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人？婴

7、幼儿？（4）即采即送,儿童总血量和采血量参考,体重（kg）总血量 第一套采血 第二套采血 总采血量 占总血量的%,1 5099 ml 12 0 12 12 1.12 100 2 2 4 42 2.112.7 200 4 2 6 312.836.3 800 10 10 20 2.5 36.3 2200 20 30 4060 1.82.7,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,人体,抗菌药物的分类,内酰胺类 青霉素类窄谱青霉素

8、 G+青霉素（G 苄星 V procain）抗葡萄球菌窄普青霉素 苯唑西林 甲氧西林中谱青霉素 氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 替卡西林,头孢唑林、头孢拉定,头孢菌素类,第一代头孢菌素,头孢氨苄、头孢羟氨苄,第二代头孢菌素,头孢呋辛、头孢尼西头孢替安 头孢孟多酯,头孢呋辛、头孢克肟,第三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮 头孢他啶,头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢托仑酯 头孢地尼,第四代头孢菌素,头孢吡肟 头孢匹罗,抗G+球菌,抗G-杆菌,酶稳定性,常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头

9、孢 氟氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南 同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小 厄他培南 不覆盖铜绿假单胞菌属,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉维酸替卡西林+克拉维酸 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深 哌拉西林+他唑巴坦 特治星,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有

10、效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抑菌剂 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 半衰期较长，组织中浓度高、,常用品种名称 药效学特点四环素类 四环素、米诺环素 多西环素 Tigecycline 目前使用较少，只用一些特殊的感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古（去甲）霉素 替考拉宁 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑

11、、替硝唑 奥硝唑抗结核药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,1新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,2肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的

12、药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,3肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,抗菌药物对脑脊液的穿透性,穿透性很好,穿透性好,穿透性差,青霉素G、氨苄西林美洛西林、苯唑西林哌

13、拉西林、替卡西林氨曲南、克拉维酸、碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类、,氯霉素甲硝唑TMP-SMZ,阿米卡星、克拉霉素、克林霉素、红霉素、万古霉素,围手术期抗菌药物预防应用,围手术期和/或手术中应用抗菌药物以减少术后感染,预防的目标-加强宿主防御机制，在细菌入侵时减少细菌接种量应用抗菌药物-以询证医学支持的方式 预防应用抗菌药物-是辅助手段，并不能代替娴熟的外科技术,围手术期抗菌药物预防应用,某三甲院2009抗菌药物监测调查,根据卫生部抗菌药物临床应用监测中心的上半年工作规定要求，从3月915、6月814手术病例中，各抽取了30份，其结果如下：60例抗菌药物使用率为100%平均使用时间为9.6天

14、，最短的为2天，最长的达39天（且为预防用药），平均为2.7种抗菌药物。抽取类切口甲状腺、乳腺、腹股沟疝修补3种清洁手术 4.16.30各15例共45例：45例抗菌药物使用率为100%平均使用时间为5.9天，最短的为2天，最长的达13天，其中无适应症用药的为23例，占51.1%,2004年卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则 2008年3月24日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）2009年3月23日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。,在于预防手术部位感染（surgical site infecti

15、on,SSI)，并非预防手术期间所有感染。,围手术期预防用抗菌药物的目的,感染的风险因素,术后创口感染的发生发展与细菌的污染程度、致病菌的毒性及宿主的抵抗力密切相关 根据手术与环境因素及患者特征术后创口感染的危险因素可分级，细菌污染有外源性（手术器械）及内源性（患者呼吸道、皮肤存在的微生物等）两种。感染控制措施是为了减少细菌污染的各种来源，包括患者及术者的准备、手术技术、创口的护理等,感染的风险因素,术后创口感染的风险受到宿主本身因素的影响，包括年龄过大、肥胖、营养不良及其他一些因素如免疫妥协（如糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化疗的患者等）、远端感染的患者；另外患者术前住院时间及手术过程越长，

16、发生术后创口感染的可能性就越大,感染的风险因素,外科医生的技术水平的差异是导致感染的风险因素之，一项调查表明，术后创口感染发生率是和做外科手术的例数呈负相关，一个经常做外科手术的医院，它的术后感染率是很低的,在上述导致术后创口感染的诸多风险因素的基础上，是否决定患者在围手术期接受抗生素的预防还有其他的一些因素，专家建议在感染率高的外科手术中涉及植入假体材料的手术中、宿主抵抗力受破坏的免疫妥协的患者、或在可能导致严重后果的手术应用抗菌药物预防干预。,手术切口的分类,类别 标准 感染率(%)I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，5 以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（

17、清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如 10 无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域；1520 胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如 紧急开胸心脏按压）者 IV类（严重污染污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 3040 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科分会 2006,手术切口的分类,按上述方法分类，与美国国家科学研究会创口分类基本相同，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20

18、，严重污染感染切口为40。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌是 其次是 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是 革兰阳性球菌但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部

19、位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),预防性应用抗生素的适应证,抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。,预防性应用

20、抗生素的具体适应证,(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。,此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药

21、。,预防用抗生素的原则,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，选择的预防性抗菌药物应直接作用于在可能产生感染的微生物，但使用抗菌药物预防干预需始终要注意的是这种预防的目的 广谱抗菌药物比如3代头孢菌素一般不用于围手术期的预防，因为它们没有头孢唑林有效并能潜在改变微生物、增加微生物对这些在其他方面有价值的抗菌药物的耐药性。原则上应选择相对可能的感染菌效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,是要减少细菌的数量低于至引起感染的水平,并不需要将每个潜在的病原体消灭掉,预防用抗生素的选择,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要

22、感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。,进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。,预防用抗生素的选择,病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。鉴于喹诺酮类在国内滥用的现状，革兰阴性杆

23、菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。,预防应用抗生素的应用时间,给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。,预防应用抗生素的应用时间,MR.Burke和其他学者进行的动物研究清楚证实了当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环和受伤组织中。细菌有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；在细菌污染的3小时后使用抗菌药物对降低创口污染的发展是无效的，外科手术切口的最初23小时被认为是预防“有效的”或“决

24、定性的”时期，此时，创口对抗菌药物的有益作用是最容易接受的，这个预防性抗菌药物应用的决定性时期已在今天所证实。,预防应用抗生素的应用时间,对最大效能而言，抗生素应当在 尽可能早地在创口 并且持续至创口缝合完毕，因为术后抗菌药物的使用已错开了这个决定性时期，所以抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没有接受抗菌药物干预预防的患者的感染率相似。,决定性时期,以治疗浓度出现,预防应用抗生素的方法,3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的

25、头孢曲松，则无须追加剂量。Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）。,预防应用抗生素的方法,4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。Kager比较了结直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，

26、肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。,国外改善抗生素外科预防的策略,抗生素的控制策略改善了外科感染预防的抗菌药物的合理使用，自动停止医嘱策略的实施已经显著降低了外科感染预防抗菌药物的持续使用时间，这些停止医嘱的策略可以直接打印在医嘱表上，研究表明外科预防用药两天后自动停止医嘱的抗生素医嘱表的发明将预防用药的时间从4.9天降到了2.9天，且超过推荐24小时的预防用药只占患者4%18%,预防SSI的其他措施,1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等,预防SSI的其他措施,3、传统

27、的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。,预防SSI的其他措施,5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口

28、并无确切预防效果，不予提倡。,正确诊断是正确治疗的前提！,感染性疾病临床思维-如何合理应用抗菌药物,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,发热的诊断与鉴别诊断,Fighting Infection In The First hours,Rapid testsWhen available.Gram st

29、ain!,Start adequate antibiotic coverage(within 1 hour?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4,Drain purulent collection,SamplingIncluding invasive procedureswhen needed(BAL),经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before culture result感染部位和可能病原体的关系 association of patho

30、gen with site of infectionGram染色结果-与上述病原体某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 是否符合？Gram stain-in accordance with suspected pathogen?,经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,抗菌谱通读药物说明书和相关资料组织穿透性 抗菌药物的特性 脂溶性/分子量 组织特性（血运/炎症）急性感染/慢性感染 细胞内病原体 体

31、内特殊生理屏障（血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等）耐药性 参考代表性资料/依靠当地资料安全性-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选择 能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 能够覆盖病原体的抗感染药物优化药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择,重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性肠杆菌科细菌感染！-PCP、军团菌、肺炎链

32、球菌都可致重症感染-氧和、血液动力学、肾功能、肠功能,是否重症?-依据临床表现/器官功能状态,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药指征及注意事项：,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征及注意事项：,六条基本原则,1、只要有可能，应根据微生物结果指导治疗,4、根据感染的部位和类型，确定合理的给药剂量,5、最短的疗程,6、确保大多数情况下使用一种抗生素,2、基于证据的适应症,3、选择窄谱的抗菌药物,谢 谢！,Mobile Phone:18905371128E-mail:,