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1、CRRT药物剂量调整,内容提要,药物自身特性CRRT对药物清除的影响临床研究,CRRT-影响药物清除的因素,药物自身特性：药物分子量 药物与蛋白结合率 表观分布容积 筛过系数 药物与膜的反应 药物电荷,CRRT 的影响因素：血流量 膜(面积、吸附、电荷)超滤率(血压、血流量、渗透压、滤柱高度),患者因素：低蛋白 组织水肿 器官功能 药代动力学改变,药物的清除,ClT：总清除率,若ClR占ClT25%30%，ARF时对药物的清除影响不大肾内清除的药物CRRT需要调整肾外清除的药物CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需 要增加给药剂量,药物特性-分子量(1),大多数药物(抗生素)分子量300-60
2、0Da，2000Da分子量500Da的药物很容易透过滤过屏障分子量大小对药物清除的影响取决于药物转运方式分子量大小主要影响弥散对药物的清除,药物分子量与清除方式,药物特性Vd(2),表观分布容积(Vd)：假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积(人体含水量占体重67%),Vd：最佳 0.7 l/kg,药物特性-蛋白结合率(3),药物在体内存在形式：游离和蛋白结合游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被CRRT清除影响药物与蛋白结合的因素：pH、高胆红素血症、药物之间的竞争、药物与蛋白之间竞争性结合,药物特性-筛过系数(5),筛过系数(sieving coefficients Sc)血液滤过对药物
3、清除的重要参数 Sc=滤出液药物浓度/血浆药物浓度范围：01 0：药物不能通过滤器 1：药物可自由通过滤器影响因素：分子量、蛋白结合率、药物电荷,滤膜,通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜)膜的表面积吸附能力,膜不同筛选系数,药物与膜,结合与吸附妥布霉素与聚丙烯腈膜结合，部分妥布霉素经次要途径被清除每一滤器可结合2040mg的庆大或妥布,CRRT-前稀释对药物的清除,Crit Care Med。2009;37:000 000,Crit Care Med。2009;37:000 000,CRRT-后稀释对药物的清除,pharmacokinetic targets associate
4、d with optimal bacterial killing,Crit Care Med。2009;37:000 000,抗真菌药物-CRRT剂量调整,注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/h,Ann Pharmacother 1998;32:362-375.,Clin Infect Dis,2005;8:1159-1166,CRRT时常用药物推荐(1),CRRT时常用药物推荐(2),CRRT时常用药物推荐(3),CRRT时常用药物推荐(4),CRRT时常用药物推荐(5),估算药物总清除率,主要经肾脏代谢：总清除率残余肾功能肌酐清除率CRRT清除率主要经肝脏代谢
5、：总清除率肝脏清除率CRRT清除率,问题演练,患者：男 80岁 体重：72 kg 血肌酐：176mol/LCVVH：前稀释 血流速 180ml/min 置换液 2000ml/h 平衡-100ml/h肝功能正常药物：小分子量、蛋白结合率低 Sc：0.8 Vd 1.0 主要从肾脏排泄,计算肌酐清除率(140-年龄)体重(kg)肌酐清除率(ml/分钟)=(男性)72血肌酐(mg/dl)(140-年龄)体重(kg)肌酐清除率(ml/分钟)=(女性)85血肌酐(mg/dl),总结：CRRT-药物剂量调整,无需调整负荷量(负荷剂量取决于Vd)体外清除占整体清除的百分比基础肾功能药代动力学(PK/PD)现有资料实际测定血药浓度(组织浓度),
