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1、肺癌脑转移的治疗,同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科周彩存,脑转移的临床表现及GPA评估,Alexander C,et al.Cancer 2010,肺癌脑转移的治疗方法,一般治疗WBRT手术SRSSRT化疗EGFR-TKI,肺癌脑转移的治疗原则,单发脑转移（术后5年生存率10%20%）颅外病灶已控制、脑转移瘤可全部切除且能耐受手术者，手术切除+WBRT转移灶直径3cm，远离重要的功能区者，可采用SRT+WBRT颅外病灶未控制-脑转移瘤不能完全切除但预计生存期3个月，采用WBRT-转移灶3cm者，可采用SRT+WBRT-原发肿瘤组织类型对化疗敏感者，配合全身化疗全身情况较差（KPS 40，预计生
2、存期较短），给予短程放疗及BSC多发脑转移瘤（中位生存期3个月）一般情况好，预计生存期3个月，采用WBRT+化疗转移灶较少（3个以下）且转移瘤3cm者，可予SRT辅以WBRT小细胞肺癌脑转移 对于治疗后原发病早已达完全缓解，且无其他转移的缓和，予PCI。其他原则同上脑膜转移 已WBRT和鞘内化疗为主，全身情况较差者予对症支持治疗,WBRT,1.Borgelt,B,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.1980;2.Borgelt,B,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.1981;3.Murray,K.J,et al.Int.J.
3、Radiat.Oncol.Biol.Phys.1997;4.Haie-Meder,C,et al.Radiother.Oncol.1993;5.Priestman,T.J,et al.Clin.Oncol.1996,*为自由选择方案；1月内完成两个18Gy/3方案；,单发肺癌脑转移治疗-单纯WBRT vs 手术+WBRT,与单纯放疗相比，WBRT+手术能给单发脑转移患者带来生存获益,1.Patchell RA,et al.N Engl J Med,1990;2.Vecht CJ,et al.Ann Neurol,1993.,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）-术后WBRT vs 术后观察,M
4、artin C,et al.JCO,2011,研究设计,入组359,放疗术前组（n=199）,外科手术组（n=160）,观察组（n=100）既往治疗：:放疗手术（n=90）；外科手术（n=2）；药物植入（n=1）；未治疗（n=7）治疗方案：观察（n=97）；WBRT（n=3）出组（n=3）,WBRT组（n=99）既往治疗：:放疗手术（n=95）；未治疗（n=4）治疗方案：观察（n=11）；WBRT（n=88）出组（n=2）,观察组（n=79）既往治疗：手术（n=79）治疗方案：观察（n=78）；WBRT（n=1）出组（n=0）,WBRT组（n=81）既往治疗：手术（n=81）治疗方案：观察（n
5、=3）；WBRT（n=78）出组（n=1）,分配至观察组ITT人群（n=179）按研究方案治疗人数（n=166）,分配至WBRT组ITT人群（n=180）按研究方案治疗人数（n=164）,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）-术后WBRT vs 术后观察,病灶控制率,外科手术后2年，WBRT可使原发部位复发风险从59%下降到27%，新发风险从42%下降到23%；放疗手术后2年，WBRT可使原发部位复发风险从31%下降到19%，新发风险从48%下降到33%,Martin C,et al.JCO,2011,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）-术后WBRT vs 术后观察,生存时间,WBRT组PF
6、S时间略长（4.6个月 vs 3.4个月，p=0.02）；总生存时间两组无显著差异（WBRT vs OBS，10.9个月 vs 10.7个月）,Martin C,et al.JCO,2011,Martin C,et al.JCO,2011,1-3个脑转移病灶治疗（n=359）-术后WBRT vs 术后观察,不良反应无差异,虽然术后辅助WBRT可以使复发率下降，但其疗效没有转化为生存获益,SRS,1.Zabel,A et al.Lung Cancer 2002;2.Kim,Y.S,et al.Cancer 1997;3.Williams,J,et al.J.Neurooncol.1998;4.S
7、heehan,J.P,et al.J.Neurosurg.2002;5.Sheehan,J.P,et al.J.Neurosurg.2005;6.Mariya,Y,et al.J.Radiat.Res.2010,1-3个脑转移病灶治疗（n=104）-WBRT+SRS vs OP+WBRT,IC：颅内控制率;LC：局部控制率,Dirk R,et al.Eur J Cancer,2009,1-3个脑转移病灶治疗（n=104）-WBRT+SRS vs OP+WBRT,多因素分析显示WBRT+SRS与OP+WBRT治疗1-3个脑转移病灶疗效相当,Dirk R,et al.Eur J Cancer,20
8、09,SRT,1.Nishizaki,T,et al.Minim.Invasive Neurosurg.2006;2.Aoyama,H et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.2003;3.Aoki,M et al.Oncol.Biol.Phys.2006;4.Kwon,A.K et al.Cancer 2009;5.Lindvall,P et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.2005;6.Giubilei,C et al.J.Neurooncol.2009,无症状脑转移的治疗-培美曲塞,F Barlesi,et al.Ann On
9、col,2012,N=43,顺铂 75mg/m2+培美曲塞 500mg/m2 诱导2个周期,SD或OR,再行2周期化疗,OR,SD,再行2周期化疗（可选择）,WBRT,PD或不可耐受的不良反应,符合条件可行二线治疗,WBRT后符合条件的可行二线治疗,无症状脑转移的治疗-培美曲塞,主要级不良反应为白细胞减少和贫血；包括1例粒缺性发热。,培美曲塞治疗肺癌无症状脑转移有效，且耐受性良好,F Barlesi,et al.Ann Oncol,2012,EGFR-TKI 治疗肺癌脑转移（n=53）,脑部TTP，11.7个月vs5.8个月，p0.05,EGFR mut+,Control,EGFR mut+,
10、Control,脑部OS，12.9个月vs3.1个月，p0.001,R Porta,et al.Eur Respri J,2011,EGFR-TKI联合同步WBRT治疗肺癌脑转移-回顾性研究（n=90）,吉非替尼联合WBRT治疗肺癌脑转移疗效优于吉非替尼单药,YD Zeng,et al.Asian Pacific J Cancer Prev,2012,小细胞肺癌脑转移PCI,PCI可使SCLC脑转移发生率下降16%73%，但对长期生存无显著影响 1-3回顾性研究的结果显示，治疗获得完全缓解的SCLC患者接受PCI可有获益 4-5荟萃分析显示男性，PS评分好，局限期SCLC患者接受PCI获益可能
11、更多，且早期PCI疗效更佳 6PCI对脑部病灶的控制效果可能与放疗剂量相关，但影响治疗效果的主要因素还是肺部病灶的控制情况 7,1.Beiler,D.D,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.1979;2.Eagan,R.T et al.Cancer Clin.Trials 1981;3.Maurer,L.H,et al.Cancer 1980;4.Rosen,S.T,et al.Am.J.Med.1983;5.Rosenstein,M,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.1992;6.Auprin,A,et al.N.Engl
12、.J.Med.1999;7.le Pchoux,C,et al.Lancet Oncol.2009,非小细胞肺癌脑转移PCI,虽然部分研究结果显示NSCLC缓解接受PCI后脑转移发生率下降 1-5，但这些研究尚无法证实局限期NSCLC接受PCI可有生存获益，目前有研究的多因素分析提示年轻、重度吸烟、肿瘤直径较大且有全身多脏器多发转移的NSCLC患者接受PCI可能获益 6。,1.Cox,J.D,et al.JAMA 1981;2.Russell,A.H,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.1991;3.Umsawasdi,T,et al.J.Neurooncol
13、.1984;4.Pttgen,C,et al.JCO 2007;5.Movsas,B,et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.2009;6.Charalompos D,et al.Cancer Management and Research.2011,脑膜转移的治疗,饮食与生活方式支持治疗：控制脑水肿，癫痫、焦虑、抑郁和乏力等药物治疗：-全身：厄洛替尼、培美曲塞、甲氨蝶呤、阿糖胞苷-颅内：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、拓扑替康干预治疗：放疗手术：ommaya药包植入，脑室-腹腔分流术康复治疗其他：颅内培美曲塞、阿法替尼、贝伐单抗等,Seema N,et al.Current
14、 Treatment Options in Oncology 2012,小结,联合治疗疗效单独治疗EGFR-TKI治疗肺癌脑转移有效，EGFR基因突变群体获益更多因存在血脑屏障，长期以来化疗治疗肺癌脑转移的疗效欠佳，但新近的研究显示培美曲塞可能突破瓶颈，给肺癌脑转移患者带来获益，其疗效有待进一步验证脑膜转移对各种治疗的反应均欠佳肺癌脑转移治疗应遵循治疗原则，根据个体情况灵活运用各种治疗手段,肺癌脑转移治疗,组织学类型,NSCLC,SCLC,KPS70,KPS70,KPS70,KPS70,初期控制，无其他颅内转移,WBRT,WBRT,2-3个病灶,1个病灶,3个病灶,手术+WBRTSRS/FSRT，或SRS/FSRT+WBRT；单独手术或SRS，定期随访,单独SRS/FSRT或WBRT手术切除主要病灶/或大病灶SIB,WBRTSIB,仅原发病灶活跃,多处病灶活跃,局部治疗+左侧列举的治疗方案,WBRT手术切除主要病灶或单个病灶SIB,颅内病灶活跃,FSRT：小分割立体定向放疗；SIB：同步推量调强放疗,Alexander C,et al.Cancer 2010,谢谢,
