外科病人的营养支持和护理.ppt

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1、营养支持病人的护理,北京大学临床肿瘤学院 李明,概 述,外科病人尤其不能进食病人的营养状况严重受到干扰现代外科学基础上的一个分支外科手术的重要辅助手段随着外科手术的发展而进步,营养支持（nutritional support，NS）在诊治和护理外科病人的过程中，根据病人的营养状况，通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供机体所需的全面充足各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力、促进病人康复的作用。,营养支持的历史回顾,南丁格尔(1860年)：凡细心观察病人的人都能发现，每年有 无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法两次世

2、界大战1952年Rober Aubaniac-锁骨下静脉插管输液1957年Greenstein-宇航食品，要素膳1959年Francis Moore-氮热比,营养支持的历史回顾,1960年Couch 等首次将要素膳用于临床1967年Arvid首次应用脂肪乳剂于临床1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊肠外与肠内营养杂志,营养支持的历史回顾,1985 年后开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年中国临床营养杂志创刊,营养,营养机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病

3、人康复不可缺少的条件,七大类营养素1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素.,4.维生素5.矿物质6.微量元素7.水,营养物质,碳水化合物 脂肪,供应能量的物质,蛋白质,蛋白质,其他,电解质 维生素 微量元素水,营养物质的代谢,水-保持机体水平衡十分重要人体的液体总量约占机体总重量的60%细胞内液 4/5组织液细胞外液 1/5血浆每人每天需要的基础水约为2500ml，尿量不少于1000ml，每摄入 1千卡能量需要 1毫升水,营养物质的代谢,碳水化合物的代谢氧化供能-热量的主要来源以单糖（葡萄糖，果糖，乳糖）形式吸收以肝糖原，肌糖原形式储存糖原的储存量十

4、分有限，饥饿24小时耗尽糖异生可以补充葡萄糖供能1克葡萄糖完全氧化释放约4kcal热量,营养物质的代谢,脂类的代谢机体储存能量的主要形式饮食中大多数脂肪为甘油三酯机体的重要结构成分，参与代谢调节必需脂肪酸不能由人体合成，平衡摄入各种脂肪酸促进脂溶性维生素的吸收维持体温，保护脏器1克脂肪完全氧化生成9kcal热量,营养物质的代谢,蛋白质-蛋白质是生命的物质基础组成:基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸 功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.需求:推荐值每天 0.81.

5、5 克/公斤体重.,营养物质的代谢,维生素包括脂溶性和水溶性维生素无法自身合成，必须外界供给参与三大营养物质的代谢组织呼吸与能量生成药物代谢捕获自由基，防止氧化反应，延缓衰老提高机体免疫能力,营养物质的代谢,电解质常量元素：大于100mg/人日钙、磷、钾、钠、氯、镁影响细胞组织结构调节细胞功能,营养物质的代谢,微量元素每人每日需要量100mg以下酶的催化活性蛋白质的合成及功能稳定神经传导肌肉运动营养物质代谢,小 结,外科病人的营养状态不佳需要通过各种途径进行营养补充营养支持参与或成为一种主要治疗方法,手术创伤后营养代谢特点,糖代谢,糖分解增高肝糖原，肌糖原迅速分解糖异生不足胰岛素抵抗机体在严重

6、应激情况下，体内促分解代谢激素如儿茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和异生增加，出现高血糖,蛋白质代谢,蛋白质分解糖异生增强尿氮升高,创伤感染后的机体代谢反应,不同病情每日氮损失的最高值（克/日）,小手术4阑尾切除术5胆囊切除术6部分胃切除术13迷走神经切除和幽门成形术15瘘管性腹膜炎16胆汁性腹膜炎18大手术，脓毒症，肠瘘22多发性创伤或脓毒症27,脂肪代谢,脂肪氧化利用增加外源性脂肪不能减少体内脂肪利用,营养不良,营养不良,蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能需要,营养摄入,营养需求,营养不良的原因,营养不良的发生率,我国有30%-70%的住

7、院病人在入院时或住院期间即存在营养不良美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%,营养不良的发生率,营养不良可以导致,并发症增多创伤愈合缓慢康复期延长,住院期延长死亡率增高医疗费用增加,%patients,Meguid MM,Debonis D,Meguid V:Complications of abdominal operations for malignant disease.Am J Surg 1988;156:341-5.,营养不良对术后并发症、死亡率的影响,29%,23%,4%,72%,(并发症发生率)(术后死亡率),(病人百分比),营养不良的分类,消瘦型营养不良能量缺乏

8、型见于慢性饥饿人体测量指标下降临床表现显著，明显肌肉脂肪消耗实验室检查变化不显著,营养不良的分类,低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型见于急性应激重症患者临床表现不显著，水肿血清蛋白降低,营养不良的分类,混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失（慢性消耗性疾病患者伴发应激）预后差,营养状态评估,询问病史体格检查人体测量和生化检查,人体测量和生化检查,1、体重男性标准体重（kg）身高105（cm）女性标准体重（kg）身高1052.5（cm）正常：标准体重的90,营养不良：体重轻或近期体重明显下降轻度：8090中度：6079重度：60,2、体重指数体重指数=体重（kg）/身高（m）2正常范围：18

9、.523.9,3、三头肌皮褶厚度间接判断体内脂肪量男性 11.3-13.7mm女性 14.9-18.1mm4、臂肌围5、电生理阻抗,6、血浆白蛋白营养不良轻度：35g/L中度：30g/L重度：21g/L敏感性较差体重和蛋白指标简单而重要,7、氮平衡试验氮平衡摄入氮量丢失氮量摄入氮量蛋白质摄入量（g）6.25丢失氮量（g）尿内尿素氮（g）4g,营养物质的代谢,氮的总平衡：摄入氮=排出氮 正常成人氮的正平衡：摄入氮排出氮 儿童孕妇氮的负平衡：摄入氮排出氮 饥饿，消 耗性疾病,8、肌酐身高指数9、淋巴细胞总数营养不良：l 50010、迟发性皮肤超敏实验,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的

10、10%血清白蛋白30g/L连续7天以上不能进食明确诊断为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,总能量需求,基础能量消耗实际能量消耗静息能量消耗简易估算:30-35kcal/(kg.d),临床营养的现状,肠内营养 肠外营养欧洲 8：1美国 10：1中国 1：20,小 结,3.实施营养治疗 2.决定营养需求1.评估营养状态,营养治疗三部曲:,肠内营养,（enteral nutrition,EN）,概念,经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养支持的一种方法,适应症,If the gut works,use it first.营养支持应遵从的基本原则是只要胃肠道有一定功能，即应采用肠内营养,

11、适应症,胃肠道疾病胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征 胰腺疾病、肠道准备、神经性厌食 胃瘫、各种疾病导致的顽固性腹泻,胃肠道外疾病肿瘤放疗/化疗的辅助、术前/术后营养支持、烧伤/创伤、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡、先天性氨基酸代谢缺陷,禁忌症,严重应激状态、上消出血、顽固性呕吐急性胰腺炎病人急性期急性完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重的吸收不良综合征,肠内营养剂,概念：具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，并需在医疗监护下使用而区别于其他食品分类：大分子聚合物要素膳平衡制剂特殊制剂,肠内营养剂,大分子聚合物自制匀浆膳各种食品混合配置口感好不能保证完整营养成分营养素含量难以计算,肠内营养剂

12、,大分子聚合物大分子聚合物制剂由酪蛋白、乳清蛋白、淀粉、植物油等水解而来适用于肠道基本正常者仍需消化才能吸收,肠内营养剂,要素膳结晶氨基酸，短肽单糖三酰甘油化学成分明确营养素含量精确可靠不需消化直接吸收,肠内营养剂,特殊配方制剂常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下代谢的需要,特殊配方制剂高支链氨基酸配方支链氨基酸浓度高减轻肝脏负担避免肝性脑病,特殊配方制剂必需氨基酸配方含高浓度必须氨基酸脂肪含量少用于肾衰病人,特殊配方制剂免疫增强配方增加w-3、精氨酸等增加病人免疫能力,胃肠内营养膳食,胃肠内营养膳食,全胃肠内营养途径,选择进入途径的关键因素管饲喂养的预期时间肺吸入的风险程度口服

13、鼻胃管/鼻肠管胃造瘘空肠造瘘,肠内营养的途径,全胃肠内营养途径,口服鼻胃管：用于短期肠内营养支持、胃肠道功能良好优点：胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用各种膳食，插管容易缺点：有返流与误吸的危险,全胃肠内营养途径,胃造瘘将导管置入胃内提供喂养或施行减压优点胃的储存能力大调节渗透压延长肠道运送缺点肺吸入风险造口部位需护理拔管后可能形成瘘,造口进路便捷 输入营养灵活 简单，经济,胃造瘘,全胃肠内营养途径,鼻肠管：适用于胃功能不良、误吸风险大优点：减少肺吸入风险缺点不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂,鼻 肠 管,鼻肠管,全胃肠内营养途径,空肠造口：临床最普遍应用的方

14、式优点较少引起呕吐和误吸肠内营养支持与 胃十二指肠减压可同时进行喂养管可长期放置，适于长期营养支持病人可以立即开始管饲喂养 缺点不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等管口需护理拔管后会形成瘘,空 肠 造 口,全胃肠内营养的投给方法,一次投给分次给予连续输注,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次投给,操作简单,胃肠道并发症,多,仅适用于插鼻,胃管和胃造口,的患者,分次给予,操作简单,患者有较多的,活动时间,胃肠道并发症,仍较多,适用于鼻饲喂,养的患者,连续输注,胃肠道并发症,最小,营养吸收最好,病人活动时间,少,危重病人及空,肠造瘘的患者,肠内喂养的起始剂量,逐渐停止肠内喂养,输注计划,

15、毫升/小时,滴数/分钟,第一天,0,6小时,6,12小时,12,24小时,50,75,100,15,25,35,第二天,0,6小时,6,24小时,100,125,35,40,第三天,125,150,40,50,全胃肠内营养的优点,食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环改进腹腔器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放,利于肠粘膜细胞的生长改善肠粘膜的渗透性维护肠粘膜屏障功能减少肠道细菌内毒素移位,全胃肠内营养的并发症及其监测与护理,机械性并发症及护理,并发症,原因,预防和护理,鼻咽部、食管黏膜损伤 喂养管堵塞,胃肠管压迫损伤鼻咽部黏膜营养液配置不当管经太细喂

16、养管冲洗不充分药物营养素作用,交替鼻孔做好口腔护理考虑胃或空肠造瘘按规定配置营养液定期冲洗喂养管必要时用酶制剂,感染性并发症与护理,并发症,原因,预防和护理,误吸,胃排空延缓喂养管移位体位不当咳嗽呕吐反射减弱精神障碍应用镇静剂，肌松剂,重新置管,并确定喂养管的位置头高脚低位避免夜间灌注避免灌注过快改用空肠管,感染性并发症与护理,并发症,原因,预防和护理,腹膜炎,空肠造瘘管滑入游离腹腔,及时发现病情及时处理,胃肠道并发症与护理,并发症,原因,预防和护理,腹泻,1.脂肪吸收不良2.高渗溶液3.输注速度太快,低脂要素膳尽量使用等渗配方滴速由低到高,胃肠道并发症与护理,并发症,原因,预防和护理,腹泻,

17、4.乳糖不耐受5.伴同药物引起6.营养液污染7.低蛋白血症,无乳糖膳停用可能会引起腹泻的药物清洁配置膳食补充蛋白质,胃肠道并发症与护理,并发症,原因,预防和护理,便秘,1.脱水2.胃肠道梗阻3.纤维摄入不足4.运动不足,及时补充水分胃肠减压或外科手术应用含纤维配方适度增加运动,代谢性并发症与护理,并发症,原因,预防和治疗,脱水高钠高氯高磷,水供给不足肾排泄功能不全供给失调,加强监护，足够水严格记录出入量平衡膳食低钾，低磷膳食,代谢性并发症与护理,并发症,原因,预防和治疗,高血糖,应激状态高糖膳食糖尿病,监测血糖增加水分，胰岛素减慢输液速度高脂肪膳食,小结,外科营养支持首选肠内营养支持适用于肠道

18、功能良好者根据病人情况选择膳食并发症少密切观察可减少并发症,肠外营养 PN parenteral nutrition PN,概念,通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素双重含义：不从胃肠道供给完全、足量、个体化的营养物质供给,肠外营养适应症,凡是有营养不良或有营养不良可能无胃肠道功能或胃肠道功能不全高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间,肠外营养成分,目前可供机体需要的营养成分有水、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）维生素、电解质和微量元素等七大营养素平衡足量、个体化的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键,葡萄糖,肠外营养主要的能源300-400g/d总能量的50-60%,脂肪乳剂,水包油性乳剂提供能

19、量，必需脂肪酸MCT LCT成人 1-2g/kg脂肪:葡萄糖=1:22:3,氨基酸,用于合成人体蛋白质平衡型氨基酸非平衡型氨基酸1-1.5g/kg特殊氨基酸:谷氨酰胺,精氨酸,维生素和矿物质,参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质水溶性维生素:A.D.E.K脂溶性维生素:B.C钠、钾、氯、钙、磷、镁,TPN的营养配方,能量：3545 Kcal/kg/day30%-50%由脂肪提供其余由糖提供氮热比：1:150200kcal胰岛素电解质微量元素维生素水：正常人一般需要约 2500毫升水/天.,TPN的营养配方,病例分析某男性病人，50岁，因结肠癌入院手术平时身体状况良好，无明显消瘦，体重60

20、公斤。,TPN的营养配方,肠外营养的输注方法,全合一单瓶输注,全合一的概念,将人体所需的七大营养素（水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素），在无菌条件下，按一定的比例和 一定的配制程序混合配置，再存放一玻璃瓶或塑料袋中，再统一输注给人体技术，称之为全合一（ALL in ONE，简称AIO）,全合一的优点,良好的氮热比，符合人体生理多种营养素同时进入体内简化输液过程护理方便降低代谢并发症减少污染机会,全合一,全合一的配置,单瓶输注,尽量避免增加代谢并发症不利于人体利用可多瓶混合输注,肠外营养的输注途径,外周静脉中心静脉TPN途径的选择与输注营养液的时间，浓度有关,TPN,时间

21、,浓度,2周,2周,10%,10%,外周静脉,中心静脉,肠外营养的输注途径,外周静脉优点：操作简单，并发症少缺点：可应用的输液浓度低，10%病人的活动受限疼痛静脉炎,肠外营养的途径,中心静脉优点:护理简便可用输液浓度高50%病人无活动受限输液速度快长时间保持,缺点:并发症较多（气胸、血胸、臂丛神经损伤、空气栓塞、导管折断）,锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺,中心静脉,中心静脉,中心静脉,中心静脉,中心静脉,中心静脉,PN并发症,导管并发症感染并发症代谢并发症,PN并发症,导管并发症气胸、血胸、纵隔血肿穿刺部位淋巴管、神经等损伤空气栓塞导管血栓形成导管折断，错位，移位心脏穿孔静脉炎,PN并发症,感染

22、并发症发生率4%-7%寒战高热间断反复出现无其他明确原因,PN并发症,感染并发症穿刺部位感染 红、肿导管性感染 局部护理或无菌操作不严格难以解释的寒战，发热，烦躁肠源性感染：肠内菌群异位,PN并发症及其护理,代谢性并发症-高糖高渗性非酮性昏迷,PN并发症及其护理,代谢性并发症-低血糖,PN并发症及其护理,PN并发症及其护理,代谢并发症高脂血症必须脂肪酸缺乏血浆氨基酸不均衡酸碱平衡失调电解质紊乱维生素，微量元素缺乏肝功能损害,小结,肠道功能受损的营养不良病人应用PN全面综合的输注营养物质注意氮热比，脂肪热卡比途径：外周静脉，中心静脉全合一熟练操作，严格无菌，密切观察，恒定速度可以避免并发症,营养

23、支持的护理,护理评估,了解病人的健康史了解病人的饮食情况评价病情，胃肠道功能辅助检查：体重，血清蛋白，肝肾功能等心理支持,护理诊断,有误吸的危险：与导管移位、体位不当有关有感染的危险：与留置中心静脉导管有关腹泻：与肠内营养的温度、速度、浓度不适当有关潜在并发症：代谢并发症,预期目标,消除或降低误吸危险性避免感染无腹泻发生未发生与营养支持相关并发症,营养支持护理措施,细心观察及时发现正确处理,肠内营养护理措施,心理支持,肠内营养护理措施,预防误吸选择合适体位：病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量如残留量100-150ml，延缓喂养病情观察:呛咳,呼吸急促,肠内营养护理措施,保护粘膜,皮肤

24、鼻咽部粘膜溃疡:定期更换鼻孔 使用润滑剂造瘘患者:局部换药,保持清洁,肠内营养护理措施,减少胃肠道不适,并发症四度喂养液的浓度温度速度清洁度,四度,浓度:由低浓度开始,逐渐升高温度:接近体温,外加热速度:由慢速,少量开始,5-7天达到全量 输液泵控制最佳清洁度:现配现用 配制好的营养液室温下6-8小时,营养液输注泵,肠内营养护理措施,保持喂养管通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管，酶制剂冲洗,肠内营养护理措施,经鼻饲管喂养应注意口腔护理配制操作人员必须洗手最理想的是使用一次性器具配制好的输液在冰箱储存24小时冰箱中取出的输液不能马上输给病人可将输液容器温水中加温，不可煮沸

25、输液管的使用时间不能超过24小时,肠内营养护理措施,肠外营养护理措施,心理支持与病人沟通,肠外营养护理措施,输液护理维持水电解质平衡先纠正电解质紊乱再予营养支持控制输液速度注意加强对病人的观察,肠外营养护理措施,高热病人的护理营养素产热中心静脉置管感染输液污染,肠外营养护理措施,营养液的保存和输注集中配置低温保存24小时内使用营养液中不宜添加其他药物,肠外营养护理措施,局部护理局部消毒：定时换药保持通畅：肝素稀释封管,护理评价,病人有无呛咳、误吸有无感染表现有无恶心、呕吐、腹胀等不适排便情况，有无腹泻有无营养支持的相关并发症,健康教育,营养不良的可能危险营养支持的临床意义营养支持的实施方法，注意事项，可能并发症鼓励病人经口进食指导病人饮食,总 结,3.实施营养治疗 2.决定营养需求1.评估营养状态,营养治疗三部曲:,肠内营养（EN）,肠外营养（PN）,总结,概念分类的标准并发症的原因，护理配方不要求,谢谢,