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1、医生告知内容：（特别说明：患者首次于本院诊疗时例行告知，以后诊疗时不再另行告知） 第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，所引起的不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。医疗的结果难预料，预后分：完全缓解/部分缓解/无效。第二条、患者如果存在躯体疾病，或者对药物是特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。长期服药可致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）。第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应
2、性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。第四条、服药时间为：上午7：008：00；中午：11:0012:00；晚上：20：0021:00。门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。本专科疾病需要长期（5年以上）服药。第五条、服药期间，患者不能饮酒。否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。要保证充足睡眠质量，不可熬夜、不可从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。第六条、服
3、药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，痛苦难受。不允许患者抽烟，因影响疗效，控制症状难度加大。用药期间忌吃冰棒等各种冰凉饮料，在烈日下暴晒30分钟以上等易引起心脑血管反应，重者可致摔伤骨折、甚至死亡。服药期间，服用其他科或服用其他科医生的处方药物都必须告知患者的主治医生，否则引起不良后果自负。18周岁以下患者需要服用抗抑郁药物向患方另行告知。第七条、无论中医还是西医都讲究忌口，服药过程中应禁食浓茶、海洛因等成瘾或兴奋性物质及动物内脏，因为可以加重病情，加大药物不良反应的可能。医生已经在此书面向患者告知药食禁忌的关系，尽到了告知义务，不负侵权责任。服药期间患者应定期来院随诊病情变化，进行心
4、肝肾功能与血象检查。第八条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神专科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，诊疗、抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。第九条、患者或其监护人应详细向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒身份病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负，医生不承担侵权责任。住院期间出现精神科以外疾病，医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后4小时内赶到医院，具体情况另行告知，医患双方签字画押并且详细记载于病历中。第十条、患者有伤害他人或自身的行为或者有伤害他人或自身的倾向性的情况下，医生不建议在家治疗；如果监护人坚持在家治疗，应该妥善
5、监护，因为疏忽监护而患者出现伤人毁物行为后果者，患方自负。特殊情况下，如严重抑郁病人、躁狂病人、高龄患者（65岁以上）、心电图严重异常等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲的监护人或赡养人签署家庭病房或者在家服药治疗易出现死亡的责任书，在正确治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。精神卫生法规定自愿住院患者有权可随时要求出院，但医生认为不适宜出院的，患者及其监护人应当签字画押并且记载于住院病历中。第十一条、精神疾病治疗属于专科医疗，应用中医中药及紧急情况下外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法执业，不承担侵权责任。如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误
6、治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应该建议患者去相关科室就诊，擅自治疗非精神科疾病所致不良后果，构成非法行医，承担相应侵权责任。住院患者有自杀伤人毁物行为时，按照治疗常规应予冲动行为约束或隔离措施，监护人应予理解同意，一般在约束或隔离措施施行后1小时内通知监护人并记载在病历中，监护人应于通知后4小时内来院探视患者，以避免医患纠纷的发生；如不同意约束或隔离患者，监护人应该指派专人贴身全程陪护，否则医患关系无法建立。第十二条、院外服用本专科药物期间，如果发作心脑血管病意外、内外科、妇科、传染科等非精神专科疾病及疾病所致一切后果本专科医生槪不负侵权责任，所致后果由患方
7、承担，否则医患关系无法建立。医患共识（门诊时患方保留本书的复印件，原件由主治医生保留，双方应该妥善保存，不可改动内容）：第一条、患者或其监护人必须看清楚、明白上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。医生和患者或其监护人必须明白，签字具有法律效力，医生和患方各自承担自己应承担的法律责任。第二条、未成年人由法定监护人签字；成年人由本人签字；60岁以上老人或者有严重躯体疾病的患者由法定赡养人（子女）及患者本人签字画押；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如无现实检验能力的患者由监护人或公安、司法机关签字盖章，瘫痪在床的人由法定监护人签字，才可治疗。第三条、不能写字的老年人（60
8、岁以上），不识字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押（按手印），方可治疗。医生和患方双方签字画押，才能生效，具备法律效力。患者相关情况记载与告知如下表： （说明：未尽事项，另行告知或医患双方再协商、约定解决并且记载于病历中）存在躯体疾病名称：待添加的隐藏文字内容3诊断： 患者家属签名认可：患者有物质依耐、建议住院否？举例： 患者家属签名认可：有冲动毁物伤人自杀自残行为：有（）无（），医生建议是（）否（）住院，家属签名：建议去诊疗相关科室：科室名称： 患者家属签名认可：药食禁忌告知：禁忌：浓茶、咖啡、海洛因、冰毒、烟、摇头丸、酒、动物内脏。该患者的主治医生认为必须进行的
9、医学辅查项目【（）处打】1.血常规（）2.心电图（）3.肝功能（）4.头颅CT（）脑脊液（）其他：内脏B超（）血糖（）血脂（）T3T4（）X线（）脑电图（）患方拒绝的辅查项目，患方签字画押认可【（）处手印】：1.血常规（）2.心电图（）3.肝功能（）4.头颅CT（）脑脊液（）其他：内脏B超（）血糖（）血脂（）T3T4（）X线（）脑电图（）患者姓名：雷胜花 性别：男 家庭住址：洞口县岩山乡月塘村和气组 联系电话：14786666727 患者身份证件号码： 432624196806222411 精神专科诊断： 精神分裂症 强制送治政法机关名称：（公 章）送诊人签名： 联系电话： 医师声明：我已经就
10、以上条款向患者本人（ ）、患者监护人（ ）详细说明、解释，向患者本人及其监护人说明了抗精神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应及注意事项。在患者（ ）或其监护人（ ）表示理解告知书条款的真实意思并请求处方施药或接受住院治疗建议后开具处方或办理住院手续。科室： 科主任签名： 主治医生签名：李卫华 2013 年 03 月01日患方声明：医生就以上情况向我们进行了说明和解释，我们已经了解精神病专科药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应的风险。并且理解在一定的条件下，会出现各种可能的治疗意外和风险，我们承担正常治疗过程中所出现的一切风险，请医生按照国家卫生部门制定的诊疗常规诊疗。对于患者不配合医嘱服药、不进行相关的检验检查项目，所导致患者出现严重毒副反应、甚至死亡的后果；我方隐瞒病史所致漏诊、误诊，延误病情的后果，槪与医生无关，所致后果由我方承担！患者本人签字（手印）： 患者监护人签字（手印）： 20 年 月 日
