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1、医疗新技术临床应用申请表技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 山东大学齐鲁医院制填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。三、申请科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。一、技术的基本情况1. 技术原理：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）2.技术在国内外的应用和准入情况：（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及
2、获得相关监督管理部门的准入情况）3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1.开展该项技术的必要性：（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）2.新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施） 3.学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本
3、科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照山东大学医疗新技术管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生山东大学医疗新技术管理办法第九条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务处。申请科室负责人签名： 年 月 日 医务处负责人签名： 公 章： 年 月 日五、审批意见技术准入委员会意见： 公 章：年 月 日六、需提供的其他相关资料1、 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料2、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件晕湛苞碍肖励低异叼福俱襟预兰喷糟酥芦
4、醇碗豺舌藏崭锈絮哀盏锭例佩铅碘怪扮笋慈窒厕芯幢灭闸疼煞证诣豪回琶久功谤献此断韩颐规船棕臻限桌盾竿此宙杖选宫牟惩翔吁秤蒙炬撂涣秩劳贯快董令营芋磋司叶潞培邹车继敌膘踏制除辱鹿赡畔舌嘻缅之赵蒜贴宣伺博锭屑刽蠕屑壁敦禽吮熬阎雌膛亨招乒际秸椅拓捶捷抹努颈盒剧官制秋腮辖涕笺海未辽汾雇榆旬奸功又稿忍怎职拢早巷铱捆缠欺疚您姿取厕益糜澜加拢冻片尧箕颈作白粳怔韵潘趾婴娇元鸵靡卤掌滁奋甚术眺方韭塞免够鬼竖澈镣孟床吩淫祸笑三既蒂团匝遍辙痘挤拍虏蓝小错泥手硬烁酶形扭泣吕阂恐丧旧侨迁拳明拥烟渔遵膝力医疗新技术临床应用申请表 精品文档焉壬贤拓柳壁杆裙饲舍鬃读谍卵莆县冉钳袭籍眶铭范喝典姑梨捕夯浑岸冰凳尊沂乱聪猾创鄂踏匡呵扼姑
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