脑病科优势病种诊疗方案和临床路径.doc

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1、脑病科优势病种诊疗方案和临床路径 目 录 一、诊疗方案1、中风病（脑梗死）急性期诊疗方案22、中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案163、心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案224、眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案275、心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案34二、临床路径1、中风病（脑梗死）急性期临床路径402、中风病（脑梗死）恢复期临床路径463、心悸（心律失常室性早搏）临床路径514、眩晕病（原发性高血压）中医临床路径565、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院）62 1 一、中风病（脑梗死）急性期诊疗方案 一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订

2、的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出

3、血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者。2、中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1、中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。2 （3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开

4、，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（

5、脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1、中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或

6、鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。3 （3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。2、中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。（2）风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方

7、药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。大承气汤加减。大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。4 中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。3、常见变证的治疗中风急性期重症患者出现

8、顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者

9、，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1、中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2、中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（三）针

10、灸治疗1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3、针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴： 5 肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用

11、咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气

12、海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.30.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45角，进针11.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插

13、泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。6 操作方法：患者取坐位，取0.4050mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针

14、尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症:中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号11.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次/分的频率捻转12分钟，留针30分钟

15、，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4、治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗

16、死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分 7 会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（八

17、）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1、中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2、疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Ranki

18、n量表评价病残程度。3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1、入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2、入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等评价。 8 1.1中风中医辨证量表9 10 1.2 NIHSS卒中量表 11 12 1.3 Barthel指数（BI） 填表说明1 指1周

19、5偶尔失禁 10能控制指2448h情况“偶尔”指1次/天，插尿管小便的病人能独立完全管理尿管也给10分3 指2448h情况下，由看护者提供工具也给5分；如挤好牙修饰 膏，准备好水等4 病人应能自己到厕所及离开5 用厕分指能做某些事 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端吃饭来，5分指别人加好菜后病人自己吃6 指从床到椅子然后回来，0分坐不稳，需2个人搀扶；5移动分1个人强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立7 指在院 应能穿任何衣服，5分需别人帮助系扣、拉链等，但病人穿衣 能独立披上外套9 10分可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 10 5分必须能不用帮助进出浴室，自己擦洗；淋浴

20、不需帮助或监督，独立完成0失禁 5偶尔失禁 10能控制0需要帮助 5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0依赖别人5需部分帮 10自理助0依赖 5需部分帮 10全面自理助（夹菜、盛饭）0完全依赖，5需大量帮 10需少量 不能坐 助（2人）， 帮助（1人）或能坐 指导15自理0不能动 5在轮椅上 10需一人 独立活动 帮助步行 （体力或语言指导）15独自步行（可用辅助工0不具）0依赖 5需部分帮助10自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）0不能 5需帮助 10自理 （体力或语言指导）洗澡 0依赖 5自理 13 1.4 MMSE 检查表文盲小于17分，小学程度小于20分，中学以上小于24分。 14 1.5 洼田氏

21、饮水试验 分数 表现1级（优） 能顺利地1次将水咽下2级（良） 分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中） 能1次咽下，但有呛咳4级（可） 分2次以上咽下，但有呛咳5级（差） 频繁呛咳，不能全部咽下 1.6 Rankin修订量表（Modified Rankin Scale）分级 描述0 完全无症状1 尽管无症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动 2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务 3 中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助4 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求 5 严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注 15 一、诊断 二、中风病（脑梗死）恢

22、复期诊疗方案（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（201

23、0年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3、痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4、阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不

24、语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕， 16 脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1、风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍

25、、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。2、痰瘀阻络证治法：化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。3、痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。 大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。4、阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻

26、、丹参、白芍等。 17 镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。5、气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。（二）针灸治疗1、治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。2、针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

27、主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针

28、法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。操作方法：取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池；下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉；手法：弱化手法；强化手法。注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟 18 练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.4050mm毫针，取项部双侧风池

29、、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症:中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号11.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次

30、/分的频率捻转12分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。（三）静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用；辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（四）熏洗疗法中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中

31、药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。（五）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗， 19 可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（七）内科基础治

32、疗参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（八）康复训练康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1、中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态

33、观察中医证候的改变。2、疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。20 （二）评价方法可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。1、入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、B

34、arthel指数等进行评价。2、入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。21 三、心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案 一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社,2002年）。（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。（3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2、西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南（ACC/AHA/ESC制定，2006年）。（1）临床表现症状：最常

35、见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象 。（2）心电图特征提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生

36、2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形 22 态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。（3）病情分类按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次/min，DCG示30次/h；频发室性期前收缩：ECG示5次/min，DCG示30次/h；按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形

37、态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。（4）病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级（二）证候诊断1、气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2、心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3、阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。23 4、痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5、气滞血瘀

38、证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6、痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、 黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服

39、液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化）、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。5、气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。24 推荐方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。推荐方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石

40、菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。（三）针灸治疗1、体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用23个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针2030分钟。2、耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选34穴。中度刺激，留针3040分钟。留针期间捻针34次，每日1次。（四）护理起居：居室环境安

41、静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。25 三、疗效评价（一）评价标准1、中医证候疗效评价标准：参照2002年中药新药临床研究指导原则。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证

42、候积分减少30%；2、西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG示5次/分，DCG示30次/小时）。 有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。无效：达不到显效或有效标准者。（二）评价方法1、中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2、西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3、生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。 26 四、眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案 一、诊断（一

43、）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）。主要症状：头晕目眩，头痛。次要症状：头如裹，面如目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血病防治指南（2010年修订版）。（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）90mmHg；（2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。（二）证候诊断1、肾气亏虚证：腰脊痠痛（外伤性除

44、外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苍白、脉沉细弱。2、痰瘀互结证：头如裹，胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3、肝火亢盛证：眩晕、头痛、急燥易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。4、阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。二、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）的辩证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。27 1、肾气亏虚证治法：平补肾气，调和血脉。推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）等。2、淡瘀互结症治法：祛痰化浊，活血通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏洗、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。3、肝火亢盛证