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1、xx医院肝硬化腹水临床路径表单医师版住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 肝硬化腹水 患者 （ICD10：K74+R18）住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 1014天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间住院第1天 年 月 日主 要 诊疗 工 作A1完成询问病史和体格检查 A2完成入院病历及首次病程记录 A3拟定检查项目A4制订初步治疗方案 A5对患者进行有关肝硬化腹水的宣教重点医嘱长期医嘱 B1 消化内科护理常规 B2二级护理常规 B3低盐饮食 B4陪护 B5记录24小时液体出入量 B6测体重+腹围Qd B7保肝药物临时医嘱1、入院后必须检查的项
2、目：B7 血常规、尿常规、大便常规 + 潜 血 B8肝功能 B9肾功能 B10电解质 B11血糖 B12 血型 B13凝血功能 B14 甲胎蛋白（AFP） B15乙肝、丙肝 B16腹水检查 B17腹部B超 B18胸部正侧位片 B19心电图 2、根据患者具体情况可选择检查的项目： B20腹水病原学检查 B21腹部CT B22超声心动图（心脏B超） B23 24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 B24其他检查（酌情）知情告知C1 知情谈话签字 C2 大型医疗设备检查同意书签字 （同意 不同意） C3贵重药品或自费药品同意书签字（同意 不同意） 变异记录 无 有医师签名时间住院第2天主 要 诊疗 工 作
3、A1上级医师查房 A2明确下一步诊疗计划 A3完成上级医师查房记录A4对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 A5腹腔穿刺术 A6 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） A7住院医师完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱： B1 消化内科护理常规 B2二级护理常规 B3低盐饮食 B4陪护 B5记录24小时液体出入量 B6测体重+腹围Qd B7利尿剂 （呋塞米单用或联合应用安体舒通） B8保肝药物临时医嘱：B8腹腔穿刺 B9腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 B10腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） B11白蛋白静滴（必要时） B12其他检查（酌情） 知情告知C1向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同
4、意书变异记录 无 有医师签名时间出院前35天主 要 诊疗 工 作A1上级医师查房 A2完成病历记录 A3评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）A4根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 A5根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）重点医嘱长期医嘱：B1消化内科护理常规 B2二级护理常规 B3低盐饮食 B4陪护 B5记录24小时液体出入量 B6测体重+腹围Qd B7利尿剂 B8保肝药物临时医嘱：B6酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、 B7肾功、电解质测定知情告知变异记录 无
5、 有医师签名时间住院第69天主 要 诊疗 工 作A1上级医师查房，进行病情评估 A2完成病历记录A3评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术 2转诊行TIPS治疗 3转外科治疗重点医嘱长期医嘱同前 （B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 ）临时医嘱： B8根据病情需要下达医嘱知情告知C1向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书变异记录 无 有医师签名时间住院第1014天主 要 诊疗 工 作A1上级医师查房，确定患者是否出院 A2完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 A3通知出院 A4若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱同前 （B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 ）临时医嘱（出院医嘱）：B8今日出院 B9低盐饮食 B10出院带药（药名、用法） B11嘱定期监测肾功能及血电解质 B12门诊随诊知情告知C1向患者交待出院注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等、变异记录 无 有出院标准1.腹胀症状缓解 2.腹围减小 3.体重稳步下降 4.无严重电解质紊乱 医师签名
