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1、解读欧洲，美国和中国最新UA/NSTEMI指南抗血小板治疗推荐异同北京大学人民医院 作者：丁荣晶 2012-8-20 10:45:16 点击： 距离2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南更新仅1年，ACCF/AHA在今年7月份再次更新不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南。2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南主要在抗血小板治疗方面进行了更新。本文在介绍2012年ACCF/AHA指南抗血小板治疗更新内容的同时，也与中国2012年UA/NSTEMI指南和ESC 2011年UA/NSTEMI指南
2、相关推荐进行了比较。 一、2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南抗血小板建议更新 与ACCF/AHA 2011年发表的UA/NSTEMI治疗指南比较，2012版指南对阿司匹林的建议没有变化，对P2Y12受体抑制剂的建议有较大更新。2011版指南建议UA/NSTEMI抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，没有推荐替格瑞洛。2011版指南发表不久，美国FDA批准了新的抗血小板治疗药物P2Y12受体抑制剂替格瑞洛用于UA/NSTEMI的治疗。因此2012版指南增加了替格瑞洛用于UA/NSTEMI的抗血小板治疗。 普拉格雷和替格瑞洛分别与氯吡格雷进行了头对头的研究，结果显示UA/NSTEMI
3、患者使用普拉格雷或替格瑞洛与使用氯吡格雷比较临床事件降低。本指南在建议应用两种新药的同时，也使用大量篇幅对两种药物的安全性进行了描述，特别强调关注两种药物的出血风险，并强调对普拉格雷和替格瑞洛在UA/NSTEMI中的获益和风险需要进一步研究。 指南指出，FDA的决定根据两个重要研究。TRITON-TIMI38试验，纳入转诊做PCI的中-高危ACS患者，比较普拉格雷和氯吡格雷对心源性死亡复合终点的影响，结果显示，普拉格雷与氯吡格雷比较，心源性死亡复合终点绝对降低2.2，相对风险降低19。同时发现，普拉格雷组大出血（2.4vs1.8,p=0.03）和致命性出血(0.4vs0.1,p=0.002)发
4、生率显著高于氯吡格雷组。平衡获益和出血风险显示，总人群净获益普拉格雷组并不优于氯吡格雷组。进一步分析发现，既往发生过卒中或TIA、年龄75岁、体重100mg/日可降低替格瑞洛的疗效，避免用于有活动性出血和既往有颅内出血病史的患者。 2012版指南特别强调，指南建议使用普拉格雷和替格瑞洛仅仅根据TRITON-TIMI38 和PLATO研究，证据有限。两种药物要严格限制用于研究人群。TRITON-TIMI38研究入组患者为接受PCI治疗的ACS患者，因此指南不建议普拉格雷用于没有接受PCI治疗的患者。PLATO研究入组的患者为接受PCI或接受药物治疗的ACS患者，因此替格瑞洛的适用人群为所有ACS
5、患者。 关于抗血小板药物的使用时间，2012版指南没有更新，仍建议使用P2Y12受体抑制剂12个月。如果病情允许，尽可能推迟非心脏手术的时间。对于准备接受CABG手术的患者，氯吡格雷术前停用5天，普拉格雷术前停用7天，替格瑞洛术前停用5天。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为一种抗血小板药物，在P2Y12受体抑制剂使用之前，研究显示阿司匹林和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂联合使用可使ACS高危患者获益。但在目前已经使用两种抗血小板药物治疗的基础上，使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的时机和价值需要重新评价。EARLY ACS研究评价了早期使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂和PCI术中选
6、择性使用的获益，结果显示，30天主要终点（全因死亡率、心肌梗死、需要血运重建的缺血事件、血栓事件）两组没有差别，早期使用组患者TIMI大出血风险显著增加（7.6vs5.1，p0.001）。ACUITY研究纳入中高危ACS患者，评价糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的治疗策略。结果显示，早期使用组和延迟使用组主要终点事件没有差异（7.1vs7.9）。因此，2012版指南建议，在已经使用双联抗血小板治疗的基础上，为避免出血风险增加，糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂建议在PCI术中有选择性应用。但对于首先采取保守治疗策略仍反复发作缺血的患者接受PCI治疗，建议术前加用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治
7、疗。 二、与2012年中国UA/NSTEMI指南和2011年ESC UA/NSTEMI指南比较 2012年我国同样更新了UA/NSTEMI诊断和治疗指南，抗血小板/抗凝治疗部分与2012 ACCH/AHA UA/NSTEMI更新版指南推荐相同，对阿司匹林的治疗推荐没有变化，增加了普拉格雷和替格瑞洛两种P2Y受体拮抗剂的抗血小板治疗推荐。2012中国UA/NSTEMI指南具体建议如下：以往未服用阿司匹林的患者，PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg，已服用阿司匹林的患者术前给予100-300mg口服。未服用过氯吡格雷患者术前给予600mg负荷量，其后75mg维持1年，出血风险低时，术后最初7d可
8、给予双倍剂量氯吡格雷。已服用过氯吡格雷的UA/NSTEMI患者，可术前再给300-600mg负荷剂量，或口服替格瑞洛负荷量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或口服普拉格雷负荷量60mg，维持剂量10mg/d。对于UA/NSTEMI患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。中国2012版指南对普拉格雷的使用做了特别说明，对以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，不建议使用普拉格雷。 与2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南和我国UA/NSTEMI指南不同，2011年ESC UA/NSTEMI指南对抗血小板治疗的推荐非常激进。明确
9、推荐除氯吡格雷之外的两种P2Y受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛。并且，ESC指南中对普拉格雷和替格瑞洛的推荐力度明显高于氯吡格雷，中、高危UA/NSTEMI患者无论初始治疗策略或是否使用氯吡格雷，推荐首选替格瑞洛（氯吡格雷停用），普拉格雷用于UA/NSTEMI接受PCI治疗的患者，不能接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的UA/NSTEMI患者才接受氯吡格雷治疗。ESC指南中氯吡格雷的使用方法和使用剂量与美国和中国的指南相同，对阿司匹林的推荐没有变化。CABG术后推荐尽早使用氯吡格雷或替格瑞洛。2011年ESC UA/NSTEMI指南对普拉格雷和替格瑞洛的副作用重视程度低于2012年ACCF/AHA 指南。
10、虽然欧洲指南对两种新的抗血小板药物推荐级别较高，在临床实践中，我们仍应重视两种药物的适应证以及其副作用发生情况，为今后广泛使用两种药物提供更多的临床依据。 对GPIIb/IIIa受体拮抗剂的推荐，中国2012版指南以及ESC 2011版指南与2012年ACCF/AHA指南相同，力度有所降低，只建议用于有高危缺血风险（cTn增高、糖尿病、ST段明显压低）的UA/NSTEMI患者，同时出血风险低时，实施PCI时使用替罗非班，如选用比伐卢定或6h前接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂。 我国2012版UA/NSTEMI指南与ESC 2011版指南以及ACCF/AHA 2012版指南对UA/NSTEMI抗凝药物的推荐内容基本相同。对保守治疗患者，推荐首选磺达肝奎钠，其次为依诺肝素，再其次为普通肝素。对其他低分子肝素在UA/NSTEMI中的应用没有推荐。对准备行紧急或早期PCI的患者，推荐使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定；当存在出血高风险时，如同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂时，推荐比伐卢定替代普通肝素。 欧美和我国UA/NSTEMI指南在抗血小板治疗建议上的更新，说明抗凝/抗血小板治疗领域研究的活跃，随着新的抗血小板/抗凝药物的上市，新的研究成果的不断推出，期待UA/NSTEMI的抗血小板/抗凝治疗在未来将有更多可用的药物用于临床。
