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1、 南充市顺庆区人民医院医院 二甲创建临床、医技科室管理台帐目录 各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合二级综合医院评审标准细则2012年版增减整理内容）。2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、年度工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配
2、方案、绩效工资考核记录含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录 7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件二、科室质量管理工作（重点工作）1、科室质量管理小组名单工作职责。2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。4、科室医疗质量自
3、查记录。5、科室质量管理小组活动记录，每月一次6、科室质量管理持续改进活动及记录要求7、工作质量和工作效率统计表8、医疗核心制度检查汇总表9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）10、科室针对反馈的整改案例11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表12、临床路径实施登记表13、抗生素使用权限管理14、手术分级管理15、院内感染管理16、科室危急值报告登记及处理记录。17、抗菌药物分级管理。18、围手术期抗菌药物管理。19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。21、临床用血审批记录。22、输血前检查及合理用血检查记录。三、 科室业务管理工作（重点工作）1、科主任管理记录2、科室管理手
4、册3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）5、科室核心制度学习计划、学习记录6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡8、抗生素使用权限管理与分级 （含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审
5、批制度、办法等）11、院内感染管理制度及学习记录12特殊药品管理四、 科室技术管理工作1、二级综合医院诊疗技术项目一览表2、科室已开展技术项目一览表3、主要专用设备一览表4、病区设备清单5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）6、科室技术标准及建设规范7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）8、医疗技术临床管理应用制度。9、科室医疗技术风险预案。10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。11、开展特色诊疗项目介绍一览
6、表。12、各种医疗技术操作规范。13、新技术项目申报及准入管理备案、年度运行情况统计。 五、科教管理工作1、科室三基学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）2、科研项目申请、立项课题一览表3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表4、进修培训计划、外出进修一览表5、继续教育学分登记表6、临床带教老师一览表7、授课课程表及教案8、实习生带教计划及出科考核9、进修人员带教计划及出科考核六、医德医风、服务管理工作1、医疗职工道德手册2、科室优质医疗服务项目3、医德医风、政治学习登记本4、工休座谈会本（护理）5、意见本（含投诉处理，监察室）6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护
7、士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）七、科室院内感染管理9、院内感染管理制度及学习记录1、科室医院感染相关制度汇编2、2011院内感染小组学习记录3、2012院内感染小组学习记录4、2013院内感染小组学习记录5、20112013科室感染病例登记本6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价9、院内感染管理制度及学习记录 八、科室医疗安全管理工作1、 医疗过失行为及医疗事故报告制度。2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。
