电子病历质量控制系统的设计.doc

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1、电子病历质量控制系统的设计时间：2009年04月09日16:17 来源：当代医学作者：庞娟 李海波【摘要】本文从电子病历质量现状入手分析病历质量存在的问题，提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基本思想，依据卫生部颁布病历书写基本规范，确定监控质标体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。【关键词】网络医疗质量控制；终末质控；环节质控病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题

2、。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。1 电子病历质量现状1.1随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。1.2一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。1.3病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意

3、全面性等。1.4病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。1.5书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。2 电子病历质控系统需求分析要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三

4、个角度分析病历质控的需求。 监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。3 电子病历质量控制系统的设计3.1电

5、子病历质控设计思路按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，是指医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。3.2电子病历质控功能设计电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分。监控图如下：3.3监控指标体系的建立 依据卫生部颁布病历书写基本规范。 项目：书写及时：卫生部相关时限质量监控指标体系30项内容完整：卫生部相关内容质量监控指标体系26项3.4监控方法设计3.4.1时限监控 方法：对照标准，统计某一时

6、间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。 原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。3.4.2内容监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。 监控根据：医生医嘱；病历文书。 内容监控原则 内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人； 书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写。否则监控不准确。 诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，

7、使病程记录更有针对性。 诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院7天的病人进行监控统计。 住院7天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。3.4.3智能判别 方法：系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。 目的：指导医生应该完成哪些记录。 依据：病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。 首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、

8、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。 当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。 上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。 任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。 抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。 术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。3.4.4在线预警 作用：a) 指引：利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。b) 提示：同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差错。

9、举例：a) 病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。b) 当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：组织术前讨论了吗？手术同意书签字了吗？备血及输血同意书签字了吗？手术需要审批吗？麻醉同意书签字了吗？冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？是否还有特殊术前准备需要做？3.4.5病历评分 病历等级划分标准 90分为甲级病历；9075分为乙级病历；75分为丙级病历；90分的病历如缺住院志、首次病程、首次上级医师查房记录、抢救记录、术前小结、手术记录、死亡记录、出院记录其中一项即为乙级病历。 病历评分数学模型Q = T0.6C0.4 Q为每份病历总分T

10、= 100(1-kx/nx) T为时限质量分C = 100(1-ky/ny) C为内容质量分100为分值；nx 为病程记录时限监控应记次数，如20 则取20，即病程记录时限应记次数的 平均分值5分；kx 为病程记录时限监控超时次数；ny 为病程记录内容监控应记次数，如20 则取20，即病程记录内容应记次数的平均分值5分；ky 为病程记录内容监控缺少次数； 主要功能a) 对病人的时限和内容质量进行评分；b) 提供单病人病历评分和区间评分两种方式。3.4.6信息反馈 方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。 统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。

11、 作用：具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、纠正偏差提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。 监控数据统计方式 在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标； 全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标； 时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况； 时限监控明细表统计医师书写及审签超时的明细情况，是时限监控一览表的明细表；4 总结通过网络系统和计算机信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，及时发现问题和改

12、进临床工作的目的，从而促进医疗质量的保障和提高。电子病历质量管理系统作为电子病历系统的一个组成部分，对电子病历系统的功能完善和安全健壮性都有起到了非常重要的作用。主要参考文献【1】吴伟斌，肖强，陈联忠.病历书写时限质量在线控制系统的研究与应用J.中华医院管理杂志，2004，4：210【2】吴昊，张宏雁，赵淑舫，等.电子病历网络质控实践与思考. 重庆医学，2007,（1）：17作者单位：100142 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法关键字：时间,病历,记录,质量,监控,心电图,管理,房室传导阻滞,医嘱,骨折,检查,电子,下达,病

13、人,医疗,摘要：住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法-成都成电医星数字健康软件有限公司,四川银星软件有限公司,银星软件,医星软件,电子病历,HIS,区域医疗廖邦富罗太模【摘要】翰闹柿抗芾硎且搅浦柿抗芾淼闹氐恪莸缱硬奶氐悖宰旱缱硬闹柿抗芾恚惺凳倍氖毕藜嗫亍搅浦柿考嗫亍远婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁硕宰旱缱硬柿考嗫氐木咛迥谌莺头椒?【关键词】电子病历电子病历质量监控时限监控医疗质量监控1.概述住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法-成都成电医星数字健康软件有限公司,四川银星软件有限公司,银星软件,医星软件,电子病历,HIS,

14、区域医疗 廖邦富 罗太模 【摘要】 翰闹柿抗芾硎且搅浦柿抗芾淼闹氐恪莸缱硬奶氐悖宰旱缱硬闹柿抗芾恚惺凳倍氖毕藜嗫亍搅浦柿考嗫亍远婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁硕宰旱缱硬柿考嗫氐木咛迥谌莺头椒?【关键词】 电子病历 电子病历质量监控 时限监控医疗质量监控 1.概述 住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。使病历质量管理由手工书写的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。 传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理

15、或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。 电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进， 提

16、高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。达到传统人工管理无法达到的管理效果。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 2.1住院电子病历质量监控系统，需要把住院电子病历系统与医院基础管理 - 作者单位 成电医星数字健康软件有限公司司 610047；成都市武青南路33号武侯创业中心B203 系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行

17、设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量。 2.2监控的内容包括：病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 2.3实现对病历内容信息的全面动态监控：包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱

18、，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。 2.4依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控： 2.5实现院级、科室、医生三级监控管理；医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 2.6进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 2.6对电子病历的自动评分分级。实现病历评分分级的科学、高效率管理。其方法是：

19、从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医生、上级医生、医务和质量管理部门、医院领导提示反馈。 2.7进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 3.1时限监控控制的方法 3.1.1时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成。 3.1.2规定时限监控起始和结束时间： 3.1.

20、2.1以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间。因为病人开入院证后，不一定马上入院，不能以开入院证作为起始时间；病人到达护士站时，主管医生可能上手术了，不能及时处理病人，所以也不能以病人到达护士站时间作为起始时间。 3.1.2.2以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间。 3.1.2.3以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控。 3.1.2.4每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师。 3.1.2.6 医院可以增加或修改时限监控的内容。 3.2时限监控的内容、起始和结束时间 序 号 监控项目 时限 监控起始时间 监控结束时间 01 入院记录

21、24h 第一条医嘱下达时间 入院记录完成（保存）时间 02 首次病程记录 8h 第一条医嘱下达时间 首次病程完成（保存）时间 03 主治医生查房记录 48h 第一条医嘱下达时间 主治医生查房记录完成（保存）时间 04 高级医生查房记录 48h 第一条医嘱下达时间 高级医生查房记录完成（保存）时间 05 普通日常病程记录 72h 上次病程记录时间 本次病程记录完成（保存）时间 06 慢性病人病人上级医生查房记录5天1次 120h 上次上级医生查房记录完成（保存）时间 本次记录完成（保存）时间 07 病重病程记录 48h 病重医嘱下达时间 病重医嘱停止时间 08 病重病人上级医生首次查房记录 48

22、h 病重医嘱下达时间 病重医嘱停止时间 09 病重病人上级医生三天查房记录 72h 上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存）时间 病重医嘱停止时间 10 病危病程记录 24h 病危医嘱下达时间 病危医嘱停止时间 11 病危病人上级医生首次查房记录 24h 病危医嘱下达时间 病危医嘱停止时间 12 病危病人上级医生每天查房记录 24h 上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存）时间 病危医嘱停止时间 13 抢救病程记录 6h 抢救医嘱下达时间 抢救医嘱停止时间 14 死亡病程记录 24h 死亡医嘱下达时间 死亡病程记录完成时间 15 死亡病程记录上级医生审签 24h 死亡医嘱下达时间

23、死亡病程记录审核完成时间 16 死亡病例讨论记录 144h 死亡医嘱下达时间 死亡病例讨论记录完成时间 17 阶段小结 720h 第一条医嘱下达时间或上次阶段小结或接班记录或转入记录签名（完成（保存）时间 阶段小结完成时间 18 转出记录 0 转科医嘱下达时间 转科医嘱下达时间 19 转入记录 24h 转科医嘱下达时间 转入记录完成时间 20 术前小结 0 手术医嘱下达时间 手术开始时间 21 术前讨论记录 0 手术医嘱下达时间 手术开始时间 22 主刀医生术前查看病人记录 0h 手术医嘱下达时间 手术开始时间 23 麻醉师术前查看病人记录 0h 手术医嘱下达时间 手术开始时间 24 麻醉记录

24、 ? 手术开始时间 手术结束时间 25 麻醉师术后查看病人记录 24h 手术结束时间 麻醉师术后查看病人记录完成时间 26 手术记录 24h 手术结束时间 手术记录完成时间 27 术后首次记录 24h 手术结束时间 手术后首次记录完成时间 28 术后第1日记录 24h 手后第一日零时开始 术后第1日记录完成时间 29 术后第2日记录 24h 手后第二日零时开始 术后第2日记录完成时间 30 术后第3日记录 24h 手后第三日零时开始 术后第3日记录完成时间 31 术后三天内主治医生或高级医生查房记录 96h 手术结束时间 术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间 32 特殊检查、治疗病程记

25、录 48h 特殊检查、治疗医嘱下达时间 特殊检查、治疗病程记录完成时间 33 手术护理记录 医院决定 手术结束时间 手术护理记录完成时间 34 血常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间 血常规检查结果完成时间 35 尿常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间 尿常规检查结果完成时间 36 出院记录 24h 出院医嘱下达时间 出院记录 37 出院记录上级医生审签 48h 出院医嘱下达时间 出院记录上级医生审签完成时间 38 病案首页 24h36h 出院医嘱下达时间 病案首页完成时间 4、病历医疗质量监控的内容和方法 4.1对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法，进行

26、实时监控记录、动态提示； 4.2病历医疗质量监控内容可以根据医院的需要，和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加，不断完善，使监控功能将越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。 4.3所有的所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标； 4.4医疗质量监控的内容（实例） 监控项目名称 病历内容 质量控制内容 问题提示 男性病人病历中是否有女性生理、病理描述 主诉 不能包含：停经、子宫、阴道、哺乳、妊娠、怀孕、分娩、引产、流产等记录男病人病历中有女性生理、病理描述，请及时更正 现病史 既往史 个人史 体格检查 专科情况 女性病人病历中是否有男性生理、病理描述 主

27、诉 不能包含：*、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录 女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正 现病史 既往史 个人史 体格检查 专科情况 “麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述 体格检查 不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录 麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正 病程记录 女性“贫血”诊断是否有检验数据支持 化验报告 必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L 女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符 “房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持 心电图报告 必须做心电图检查，而且PR期间0.20秒 “房室传导阻滞”诊断，无心电图

28、报告，或与心电图检查结果不符 “右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持 放射报告 必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折 “右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符 5病历评分分级的内容和方法 5.1病历评分分级，是病历质量管理的一项重要工作。手工病历的评分分级，主要由手工检查病历，进行评分分级。电子病历质量监控管理系统，把以上时限监控、医疗质量监控项目，作评分的指标，给予一定的分值和权重，可以实现对电子病历的自动评分分级。 5.2电子病历的自动评分分级的评分标准与手工管理不同，需要医院根据电子病历管理的要求和计算机评分的特点，建立适合电子病历评分分级的指标体系和评分方法。实现病

29、历评分分级的科学、高效率管理。 5.3电子病历质量监控管理系统对电子病历评分分级的主要内容是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医师、上级医师、医务部门、质量管理部门和医院领导提示、反馈。动态、持续促进病历质量的改进和提高。 （作者联系电话：13908218542 ） 传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院

30、，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的。 电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进， 系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病

31、历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量。 2.2监控的内容包括：病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 | | | | | 联系地址:四川省成都市武青南路33号武侯创业中心203 电话:（028）89963260、81914168、89809760、8

32、9809761 85374260、85374262、85374265 1998-2009 成都成电医星数字健康软件有限公司版权所有电子病历质量监控系统电子病历质量监控系统电子病历质量监控系统广州军区广州总医院 吴伟斌 戴辉1电子病历监控的意义反映了医师对病人病情是否及时观 察,及时分析和及时处置 反映了医生对病情动态变化过程的 把握程度 评价医疗环节质量的关键内容之一2监控的作用与功能预防病历书写时限偏差 辅助临床医师降低医疗缺陷监控 智能判别 预警 评分 反馈3病人入院 病人入院四大控制功能医 嘱 医 嘱 住院志 住院志 首次病程 首次病程(1)流程监控 (2)在线预警日常病程 日常病程病人

33、住院治疗过程 病人住院治疗过程手术病程 手术病程离院病程 离院病程(3)智能判别预防偏差 预防偏差 监控数据 监控数据前馈控制 前馈控制(4)信息反馈纠正偏差 纠正偏差医 师 医 师 科 室 科 室 质管部门 质管部门在线预警 在线预警反馈控制 反馈控制监控报表 监控报表医 师 医 师 科 室 科 室 质管部门 质管部门4监依据:控1,监控指标体系的建立卫生部和国家中医药管理局颁布病历书写 基本规范 能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作 的记录为关键点项目:书写及时:时限质量监控指标体系30项 内容完整:内容质量监控指标体系26项5内容类别 住院志项目名称住院志 *住院志上级医生审签 *最后

34、诊断 *最后诊断上级医生审签 首次病程记录 上级医生首次查房记录 病情稳定病程记录 慢性病病情稳定病程记录 *上级医师日常查房记录 病重病程记录 *病重病人上级医师查房记录 病危病程记录 *病危病人上级医师查房记录 转科记录 转入记录 交班记录 接班记录 阶段小结 抢救记录 *抢救记录上级医生审签 手术记录 术后当日记录 术后次日记录 术后第3日记录 *术后上级医师查房记录 死亡记录 *死亡记录上级医生审签 *死亡讨论记录 出院记录 *记录上级医生审签标准时限病人入科24小时内 病人入科48小时内 病人入科72小时内 病人入科96小时内 病人入科8小时内 病人入科48小时内 病人住院每72小时

35、内 病人住院每120小时内 病人住院每120小时内 医嘱下达每48小时内 医嘱下达每72小时内 医嘱下达每24小时内 医嘱下达每24小时内 医嘱下达24小时内 医嘱下达24小时内 医嘱下达24小时内 接班后24小时内 入科后每720小时内 抢救结束后6小时内 抢救结束后24小时内 每次术后24小时内 每次术后24小时内 每次术后48小时内 每次术后72小时内 每次术后72小时内 死亡后24小时内 死亡后24小时内 死亡后168小时内 出院后24小时内 出院后24小时内时限质量监 控指标体系首次病程日常病程手术病程离院记录6内容类别 住院志住院志 住院志上级医生审签项目名称内容质量监 控指标体系

36、首次病程首次病程记录 首次上级医生查房记录 病重病程记录 病重病人上级医师查房记录 病危病程记录 病危病人上级医师查房记录 疑难病历讨论记录 转科记录 转入记录 交班记录 接班记录 阶段小结 抢救记录 抢救记录上级医生审签日常病程手术病程术前小结 手术记录 术后当日记录 术后次日记录 术后上级医师查房记录 死亡记录 死亡记录上级医生审签 死亡讨论记录 出院记录 出院记录上级医生审签离院记录72 指标体系字典和时间维护指标体系字典即监控项目.监控时间 点是指监控体系中各监控项目的起始 和结束时间. 时限监控体系中各监控时限可以维护, 但项目代码和类型不能修改,否则监 控无法正常运行.8指标体系字

37、典维护窗口93,监控方法(图示)数据采集 (自动)待完成在线跟踪 (持续)医生 报警 全科标准对照 (实时)全院 违规显示结果103.1时限监控方法方法: 对照标准,统计某一时间段内医师书写和 审签的病历数量及其完成的时间. 原则: 根据各项医疗文书之间存在的关系区 分监控时限.113.2内容监控方法病历书写内容监控是反映病历书写 项目是否完整的重要依据. 自动监控只对规定的书写项目进行 有或无的监控,通过这种形式监控 提醒医师应完成哪些记录,内容写得如 何要靠专家去评价. 监控根据:医生医嘱12内容监控原则(1)内容监控不包括入院体检和24小时内 入出院及死亡的病人; 书写病程记录时,必须对

38、号入座,选 择指引栏提供的相应项目书写.否则 监控不准确.13内容监控原则(2)诊断分析记录,用药分析记录和疗效分 析记录分别作为一次病程记录单列或作 为副标题,主要目的是突出诊断,用药 和疗效分析在病程记录中的重要地位, 使病程记录更有针对性.14内容监控原则(3)诊断分析记录,用药分析记录和疗效 分析记录,只对住院7天的病人进行 监控统计. 住院7天的病人只进行住院志,住院 志上级医师审签,首次病程记录,首次 上级医师查房记录和离院记录的监控. 手术病人增加术前小结,手术记录,术 后当日记录监控统计.15智 能 判 别方法:系统采用逻辑关系判断方法,自动判别医疗过程中不同病情,不同阶段,各

39、种 信息之间错综复杂的关系,使医生能多快好 省完成信息采集. 目的:指导医生应该完成哪些记录 依据:病历文书之间的关系 唯一关系 优先关系 等同关系 替代关系 并列关系 等级关系16智能判别(1)首次病程,首次上级医师查房,抢救, 手术,转入(出),交(接)班,出院 及死亡记录均属唯一记录,必须单独完 成,其他记录不能等同或替代. 当术后病程记录和抢救,转入(出), 交(接)班记录同时存在时,相互不能 替代,应分别记录.17智能判别(2)上级医师的查房记录可替代除唯一记录 之外的其他记录; 交(接)班记录,转科记录可替代阶段 小结; 任何一项病程记录均等同于一次日常病 程记录;18智能判别(3

40、)抢救记录可替代除唯一记录之外的其他 记录; 首次病程记录可替代同期的病重,病危 病程记录; 术后病程记录可替代除唯一记录之外的 其他记录;19在线预警指引:利用各种与病人诊疗密切相关的 信息,为医师提供实时帮助指引. 提示:同步提示有关医疗工作要点,反 复提醒临床医生,预防遗漏,避免差错.20在线预警(例)病人入院一周仍未确诊,系统立即提示:未 确诊,请及时组织疑难病例讨论或会诊 当下达了手术医嘱,系统立即提示一组手术 前准备的相关信息:组织术前讨论了吗 手术同意书签字了吗 备血及输血同意书签字了吗 手术需要审批吗 麻醉同意书签字了吗 冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗 是否 还有特殊术前

41、准备需要做 21在线预警(图示)22病 历 评 分1 病历等级划分标准 90分甲级病历,20则取20,即病程记录时限应记 次数的平均分值5分 kx为病程记录时限监控超时次数26各字段意义( 2 )100为分值 ny为病程记录内容监控应记次数,如 20则取20,即病程记录内容应记 次数的平均分值5分 ky为病程记录内容监控缺少次数273 病历评分例1:某手术病人,住院93天,共记录病 程34次.检查发现,病程记录中缺少1次 阶段小结和用药分析记录,术后第1日只 有上级医师查房记录,没有术后第一日 病程记录,普通病程记录超时2次.按上 述评分方法,该病历得分多少 28该病历记录34次,缺少的记录为

42、2次,应记录36次. 术后上级医师查房记录可以代替术后第1日记录,阶 段小结既是时限监控内容又是内容监控内容.因此 缺少内容记录2次,超时的时限记录为3次.代入病 历评分公式,时限与内容应记次数取20,即平均分 取5分. nx= 36 (取20) kx=3 ny= 36 (取20) ky=2 T=100(1-3/20)=85 C =100(1-2/20)=90 Q=85 0.6+90 0.4=87 该病历为乙级病历注意:如果不按照最小分值取值,该病历得 分为92.8分,为甲级病历)295分的意义对于长时间住院病人,设置了全程 监控的方法 对所有病历设置了最低标准 缺陷管理的思想30例2:某病人

43、住院6天(未行手术), 共记录病程6次.分别为住院志(及时 审签),首次病程记录,诊断分析记 录,用药分析记录,疗效分析记录和 出院记录(及时审签).按上述评分 方法,该病历得分多少 31该病历缺少上级医师查房记录,是时限 与内容共同监控的项目. 代入病历评分公式. kx=1 nx=5 ny= 7 ky=1 T = 100(1-1/5)=80 C = 100(1-1/7)=86 Q = 80 0.6+86 0.4 =82.4 该病历为乙级病历324 主要功能对病人的时限和内容质量进行评分. 提供单病人病历评分和区间评分两 种方式.33自动评分窗口34信息反馈方法:系统以每份病历为单元,通过建立

44、评分 数学模型,对监控数据自动评分. 统计方式:按医师个人,科室和全院进行质量 统计,找出影响质量的症结.作用:具有很强的质量反馈作用,为质量管理 部门,科室和医生本人更有针对性地制定措施, 纠正偏差提供有效的信息,也可以作为评价医 院,科室和医生个人医疗质量的重要指标.351 信息反馈图示日常病程 日常病程 手术病程 手术病程 离院病程 离院病程预防偏差 预防偏差医 师 医 师 科 室 科 室 质管部门 质管部门监控数据 监控数据纠正偏差 纠正偏差前馈控制 前馈控制在线预警 在线预警评分 评分反馈控制 反馈控制监控报表 监控报表医 师 医 师 科 室 科 室 质管部门 质管部门362 监控数

45、据统计方式在院病人时限监控表 统计当前科室在院病人的各项监控指标 全部病人时限监控表 统计科室病人在某一时间段的监控指标 时限监控一览表 统计医师书写及审签超时情况 时限监控明细表 统计医师书写及审签超时的明细情况,是 时限监控一览表的明细表. 医疗文件书写数量统计表 单病人病历评分37监控统计窗口.38小结五大功能:监控,智能判别,预警, 反馈,评分 四大特征:实时监控,分级统计,智 能筛选,形式规范(内涵质量) 医生的帮手:提醒,评判,前(反) 馈,督促39小结管理工具:高效,准确,严格(市场, 法制,规范,保护),客观全面(数质 量统计) 人性化:设置与维护人性化(时间维护 与字典维护) 操作性强:界面简洁,实用,友好,源 于实践,长期检验4041