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1、老年人健康档案健康评估表 家庭护理病历号( )姓名性别年龄：民族：宗教电话号码：资料提供人/关系：(一)、一般情况1.婚姻状况（1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 5） 其他2.居住类型（1）独自（2）同配偶（3）和子女一起（4）配偶、子女一起 （5）其他3.住房类型（1）平楼房（ 层）（2）电梯：有 无 （3）平房 （4）其他4.居住环境（1）采光及通风： 好 一般 差 （2）人均面积： （3）宠物： 猫狗 鸟 其他5. 室内温度（1）冬季取暖设备：暖气 空调 煤炉 其他（2）夏季降温 设备： 空调 电扇 其他6.卫生间（1）居室内：坐厕 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7.主要生
2、活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄 （5）其他亲属8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保 （4）公费 （5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大（4）其他（注明（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高 体重 体温 指脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg2.皮 肤：潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡：部位 黄染3.头/颈部：头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4.眼/视力：疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6.鼻
3、 部：流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞7.口/咽喉：疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾8.呼吸系统：咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛9.循环系统：心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸10.消化系统：食欲不振 恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻11.泌尿系统：排尿困难 尿潴留 小便混浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急12.血液系统：异常出血 淋巴结肿大 贫血13.生殖系统：分泌物异常 疼痛/瘙痒 男：前列腺增生/睾丸肿痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困难14.神经系统：痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感
4、觉异常 协调障碍 记忆障碍15.运动系统：活动减少 歩态不稳/常跌倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器（三）慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他(四)心理评估（对有问题者在序号上划勾）1. 记忆功能 今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪一天2. 认知功能（1） 意识状况：清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷（2） 情绪表现：平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠（3） 决断与认知：独立，合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定（四） 日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力） 自理（10） 需要帮助（5） 全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10
