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1、护理查房2012.07.26科室：X病区 主持：XX 记录时间：2012-07-26 参加人员 护士长：大家早上好，感谢大家参加今天消化12:50，以“呕血2个半小时。”为主诉入院。缘于入院前2个半小时自觉上腹部不适，随后出现呕血3次，总量约300ml，咖啡色，含血块；无伴明显心悸、面色苍白；无大小便失禁，巩膜中度黄染，无尿黄；无黑便、便血；无腹痛、腹胀；无反酸、嗳气；无心悸、胸闷、呼吸困难。今为进一步诊治，急诊我院，门诊拟“上消化道出血”收住入院。发病以来，精神疲乏，睡眠一般，未进食，解1次黄色大便，量不详，小便正常，近来体重无明显改变。出院后曾经戒酒数月，近1年再饮酒。6月前出现呕血一口，
2、无解黑便，无头晕、乏力等，给予口服“埃索美拉唑、磷酸铝凝胶”等药物后无再呕血。5月余前因“戒酒3天，幻觉、失眠、手抖12小时”，再次就诊我院，诊断为：急性酒精戒断综合征，给予制酸、保肝、抗戒断等治疗，好转后出院，出院后仍有继续嗜酒。嗜酒10余年，平均每日饮白酒0.5-1斤，折合酒精量平均约90g/d。嗜烟10余年，平均每日20-30支。入院查体：T36.5，P86次/分，R20次/分，BP108/61mmHg。神志清楚，慢性病容。轻度贫血外观，皮肤粘膜中度黄染，有肝掌、蜘蛛痣，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结。头颅无畸形，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音清，无罗音。心率86次/分，律齐，
3、无杂音。初步诊断：1、上消化道出血，失血性贫血；2、肝硬化失代偿期（酒精性）；3、重度食管静脉曲张；4、脾功能亢进症。2012-7-13 02:15入院后仍有呕血，暗红色，量约500ml，带血块，伴头晕、乏力、心悸等不适。予以止血、补液处理。其后未再出现呕血、黑便。心电监护提示生命征平稳、入院今未解大小便。2012-7-13 20:14患者未再呕血，头晕、乏力、心悸症状有所缓解，巩膜中度黄染，无黑便、便血，无腹痛、腹胀，无尿黄，无反酸、嗳气，无胸闷、呼吸困难。查体：T36.8，P86次/分，R19次/分，BP108/61mmHg。神清，慢性病容。轻度贫血外观，全身皮肤粘膜中度黄染，可见肝掌、蜘
4、蛛痣，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，约5次/分。无振水音及血管杂音。生理反射正常，病理征未引出。2012-7-14患者一般情况可，头晕、乏力症状明显缓解，巩膜中度黄染，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无尿黄等不适。查体：神志清楚，轻度贫血外观，全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，
5、未扪及肿块，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，约5次/分。无振水音及血管杂音。患者未再出血，病情较稳定，治疗有效，今继续予收缩内脏血管，止血、抑酸、保肝、补液等治疗。继续密切关注病情。2012-7-17患者无诉呕血、黑便、头晕、乏力、腹痛、腹胀等不适，巩膜轻度黄染，小便正常。查体：神清，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。患者上消化道出血病因诊断明确，入院后经收缩内脏血管，止血、抑酸、保肝、补液等治疗后，未再出血
6、，复查大便OB阴性，皮肤、黏膜黄染有所改善.今予行胃镜检查，评估食管静脉曲张程度，拟明日行内镜下曲张静脉套扎或注射硬化剂等止血处理。测患者心率80次/min，予普奈洛尔口服，降低心输出量，降低门脉压。余治疗同前，病情续观。 护士长：了解了该患者的基本情况后,接下来请XX和XX同学向大家讲讲“上消化道出血”的相关专业知识。 XX：上消化道出血定义指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 病因：上消化道出血的病因很多，其中最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。该病人是一个肝硬化的患者，其出血的主要原
7、因是食管胃底静脉曲张破裂导致的。 XX：上消化道出血的临床表现主要有一下五点：一、呕血呕血 是上消化道出血的特征性表现。该患者上消化道中量出血，入院后仍有呕血，暗红色，量约500ml，带血块，伴头晕、乏力、心悸等不适二、失血性周围循环衰竭：由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭 。该患者呕血时伴头昏、心慌、乏力。三 、贫血和血象变化：上消化道出血的表现急性大量出血后均有失血性贫血 ，该患者入院时带有贫血面容。急性出血患者为正细胞正色素性贫血 ，在出血后骨髓有明显代偿性增生 ，可暂时出现大细细胞贫血 ，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血 24 小时内网织红细胞即见增高 ，至出血后 4-7 天
8、可高达 5%-15%，以后逐渐降至正常。如出血未止 ，网织红细胞可持续升高。上消化道大量出血2-5 小时 ，自细胞计数升达 (10-20) 10 9 /L，血止后 2-3 天才恢复 正常 。但在肝硬化患者 ，如同时有脾功能充进 ，则白细胞计数可不增高。四、发热：上消化道大量出血后 ，多数患者在 24 小时内出现低热 ，持续 3-5 天降至正 常。引起发热的原因尚不清楚 ，可能与周围循环衰竭 ，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。五、氮质血症：在上消化道大量出血后 ，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收 ，血中尿 素氮浓度可暂时增高 ，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始
9、上 升，约 24-48 小时可达高峰 ， 大多不超出14.3mmol/L(4Omg/dl),3-4 日后降至正常。对 血尿 素氮持续升高超过 3-4 天或明显升高超过 17.9mmol/L(5Omg/di) 者 ，若活动性出血已 停止， 且血容量已基本纠正而尿量仍少 ，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生自功能衰竭。 护士长：介绍完了上消化道出血的病因及临床表现，下面请XX和XX同学介绍对该病人的护理诊断及护理措施。 XX：通过对病人的病情观察，主要提出了以下六点护理诊断：一、 体液不足: 与上消化道出血有关二、活动无耐力: 与失血性周围循环衰竭有关三、营养失调 ： 低于机体需要量
10、，与酒精性肝硬化有关阻碍吸收四、 紧张和焦虑： 担心疾病的预后情况五、睡眠形态紊乱 ：精神疲乏，睡眠一般，未进食六、潜在并发症：肝性脑病 XX：针对病人的病情以及护理诊断，我们进行了以下护理措施1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
11、如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起
12、到止血作用。（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠
13、盐摄入。6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。7、严密观察病情：（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防
14、止坠床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。 护士长：为了防止病情的复发及恶化，健康教育尤其重要，下面请XX同学介绍下对于该病人的健康教育。 XX：健康教育1、戒烟，解酒：（酒精性肝硬化失代偿期）肝功能受损人得免疫力降低，吸烟会加重呼吸道的感染，也会加重病情的发展，而酒精需要在肝脏解毒，喝酒也会加重肝脏的损害，最后导致肝硬化而死亡2、一般知识指导：（食管胃底
15、静脉曲张破裂出血者）（1）饮食方面出血活动期禁食。出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等)，应细嚼慢咽，避免损伤食管、黏膜再次出血，主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头易消化为好。蔬菜要切碎质软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类食用嫩的肉丝末质软，采用炖煮蒸等方法，不用油煎炸的食物。（2）生活起居生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观，保证身心休息，避免长时间精神紧张，过度劳累。（3）在医生的指导下用药，未经医师同意，不得擅自服用药物，以免用药不当，而加重肝脏负担和肝功能损害，应向病人介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项、药物疗效和不良反应。如服用颗粒的药物在进食之前应事先磨成粉末状再服下以防消化道再次出血，服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，应及时呼叫医务人员。3、识别出血并及时就诊病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或者呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位以免误吸，并及时的呼叫医务人员。
