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1、心脏瓣膜病、心力衰竭内科护理查房时间： 责任护士： 地点： 记录者： 主查人： 查房内容： 查房形式： 主查人职称（职务）：参加查房人员：xx：各位同志，下午好，欢迎大家来参加我们内科的护理查房，这次查房的内容是325床二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全，该病人病情复杂，所涉及的知识点较多，因此我们就针对这病人展开一次教学护理查房，共同学习相关知识。下面由我科xx向大家介绍一下病人的一般情况。xx：案例 患者xx床xx，女，81岁，住院号xxxxx。患者于2012-07-03 08：00 因反复胸闷气急、浮肿十余年，加重半月来院， T：37.6，P80次/分，R 20次/分，BP 145/85
2、mmHg。实验室检查：红细胞2.91g/L、血红蛋白97.0 g/L、钠130.7mmol/L、氯93.2mmol/L、尿素氮11.9mmol/L、尿酸736umol/L。粪便检查示：大便隐血试验阳性，2012-07-11复查为阴性。腹部B超示：1、腹腔积液，2、胆囊水肿，3、脾肿大。心电图示：1、心房颤动伴频发室性早搏，2、心肌劳损。全胸片示: 心影增大，两肺纹理粗重。心脏超声示: 全心增大，二、三尖瓣中至大量反流，主动脉瓣增强伴瓣少量反流，左心收缩功能正常。临床诊断：心脏瓣膜病：二尖瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全、主动脉瓣闭锁不全，心脏增大，心房纤颤，心功能级，高血压病2级(极高危)。临床处理
3、：扶入病房。入院后予一级病重，氧气2L/min吸入，于2012-07-06停病重。入院后予心酰安、单硝酸异山梨酯强心扩冠脉，托拉塞米、螺内酯消肿利尿，舒血宁扩充血容量等支持对症治疗。护理体检：现患者一般情况可，无胸闷气急、无发热咳嗽，双下肢浮肿明显好转。口腔清洁无异味无霉菌感染，全身皮肤完好无破损。（患者入院时下肢水肿部位皮肤破损）xx：请问二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的病理特点？xx：二尖瓣关闭不全： 当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，左心室部分血液反流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大。心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室，致使左心室扩大、肥厚。主动脉瓣关闭不全：由于主
4、动脉瓣关闭不全，主动脉内血液在舒张期反流入左心室，左心室容量负荷增加，使左心室扩大、离心性肥厚，久之心室收缩功能降低，发生左心功能不全。另由于舒张期血液反流回左心室，主动脉舒张压低，可引起外周动脉供血不足，导致主要脏器如脑、冠状动脉等灌注不足而出现相应的临床表现。xx：请问二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现？xx：二尖瓣关闭不全：1、症状：轻者无症状，重者出现心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等，后期可出现右心功能不全的表现；2、体征：心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音。主动脉瓣关闭不全：1、症状：轻者无症状，重者有心悸、心前区不适，常有体位性头晕；2、体征：第二主动脉瓣区可听
5、到舒张早期叹气样杂音。xx：请问左心衰竭、右心衰竭临床表现？xx：左心衰竭：主要表现为肺循环淤血.1、呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难。2、咳嗽、咳痰、咯血，3、其他：倦怠、乏力、头晕、失眠等。右心衰竭：主要变现为体循环静脉淤血.以食欲缺乏、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区疼痛为特征。xx：请问左心衰竭、右心衰竭体征特点？xx：左心衰竭：心率加快，第一心音减弱，心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是其特征性体征。右心衰竭 ：1、水肿：早期在身体下垂部位和组织疏松部位，2、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性，3、肝大和肝压痛，4、发绀。xx：请问左心衰竭、右心
6、衰竭实验室检查特点？xx：X线检查：左心衰竭时，有肺门阴影增大,肺纹理增多等肺淤血征象，当产生间质性肺水肿，显示Kerley-B线，肺门阴影增大；右心衰竭继发于左心衰竭者，X线显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰竭，可见右房及右室扩大，肺野清晰。xx：请问心功能分级及休息活动安排？xx：心功能分级：心功能级：活动量不受限制，平时一般活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难等症状。休息活动安排：不限制一般体力活动，适当锻炼，但避免剧烈运动。心功能级:活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现上述症状，休息后很快缓解。休息活动安排：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午休息，可不影响轻体力劳动和家务
7、劳动。心功能级：活动明显受限，休息时无症状，轻于平时一般活动即可出现上述症状休息较长时间后方可缓解。休息活动安排：严格限制一般体力活动，每日有充分时间休息，但日常生活可以自理或他人协助下自理。心功能级：不能从事任何体力活动，休息时也出现心悸症状，体力活动后加重。休息活动安排：绝对卧床休息，采取坐位或半卧位。生活由他人照顾。xx：请问高血压分级？xx：1级高血压（轻度）:收缩压140-159mmHg;舒张压90-99 mmHg2级高血压（中度）:收缩压160-179mmHg;舒张压100-109 mmHg3级高血压（重度）:收缩压180mmHg;舒张压110mmHg 。xx：下面由责任护士徐梦姣
8、介绍该病人的护理诊断和护理措施。xx：见后表格分析讨论及补充意见：1、该病人的病情观察要点：注意观察24小时尿量及水肿的消长情况。监测病人呼吸困难的程度。密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等变化，预防和及时发现肺部感染。保持大便通畅，以免增加心脏负担， 该病人大便正常。定期监测血电解质、酸碱平衡紊乱的改变，尤其是强利尿剂者，防止低钾血症诱发加重心力衰竭。2、护理中应重视那些问题：严格控制输液速度及输液量，以免诱发急性左心衰。注意加强皮肤护理，预防压疮及皮肤完整性受损。及时满足病人日常所需，同时做好心理护理。重视夜间病情的观察，预防心衰的发生。3、潜在并发症有哪些：肺部感染，电解质紊乱，急性左心衰
9、，感染性心内膜炎，心律失常。4、健康指导有哪些：指导病人居住环境要温暖干燥，阳光充足。指导病人自我护理方法：1）、避免感冒，积极治疗呼吸道感染，2）、饮食应清淡易消化，富含营养，少食多餐。帮助病人合理安排活动与休息，如平地散步、打太极，避免耗氧量大的运动。告知患者应严格遵医嘱服药，不得随意增减药物。指导病人加强病情监测，观察气急、水肿、咳嗽等症状，及时发现病情变化，一旦变化立即就医。主查人总结：我们已经共同学习了心脏瓣膜病的相关知识，该病人有房颤，比较容易引起猝死，尤其是在恢复期，所以要更加强对该病人的观察及宣教，对病人要有责任心。护理部总结： 非常感谢内科的护理查房，现在各科年轻同志多，碰到
10、特殊病例科内应随时组织护理查房，便于更好地开展护理工作。内科护理组 2012.07.19护理诊断 (时间)预期目标护理措施效果评价1.2012-07-04 08:00心力衰竭（与疾病本身有关）患者住院期间症状明显减轻 1、休息：保持病室安静，室温适宜，空气新鲜。急性期绝对卧床休息，加强床旁护理，协助生活护理。病人目前病情稳定，以卧床休息为主，增加午睡时间。2、饮食：给予高热量、低盐、清淡、易消化，产气少，富含维生素的食物。每日食盐摄入量少于5g，注意少量多餐，尤其晚餐宜少。3、一般护理：（1）、遵医嘱给24L/min氧气吸入，后患者拒绝吸氧。（2）、保持大便通畅，增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂
11、，（3）、加强皮肤及口腔护理。4、密切观察病情，记录24小时尿量，定期监测血电解质及酸碱平衡情况。5、遵医嘱用药，并观察用药反应。（1）使用利尿剂时注意监测血钾浓度及观察有无血钾改变的表现；（2）应用血管扩张剂时需密切观察血压及心率变化，用药期间起床动作宜缓慢，以防发生直立性低血压。6、静脉补液的护理：应严格控制输液速度和量，一般3040滴/分。患者目前症状好转2.2012-07-04 08:00气体交换受损（与左心衰竭所致肺循环淤血有关）患者住院三天后气急现象好转1、协助病人取半坐位休息，限制活动量，尽量减少活动中疲劳。2、给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧流量。3、根据医嘱给予强心，扩血管，
12、利尿药物，观察疗效及不良反应。4、采取减少机体耗氧、减轻心脏负担的措施：（1）、保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视；（2）、安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，家属应给予积极的支持，以利于病人情绪稳定；（3）、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，限制总热量的摄入，少食多餐，避免过饱；（4）、保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。患者目前呼吸有效3.2012-07-04 8:00体液过多（与右心衰竭致水钠潴留有关）患者住院期间水肿减轻 1、严格控制输液量，限制钠盐及水的摄入。2、遵医嘱使用利尿剂，记录24小时量。3、严密监测生命体征，电解质及酸碱度的变化。4、给予富含高蛋白、高维生素的易消化的
13、清淡饮食，改善病人营养状况。5、做好皮肤护理，防止压疮。患者目前水肿明显好转4.2012-07-0408:00活动无耐力（与心功能不全有关）患者住院一周后生活能部分自理1、有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠。2、协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳。3、根据心功能恢复情况逐渐增加活动量。4、做好基础护理，预防并发症发生。患者目前生活能部分自理5.2012-07-04 08:00皮肤完整性受损（与水肿有患者住院期间水肿部位破损皮肤好转1、避免局部长期受压，2小时翻身一次。2、避免局部刺激，保持床单位清洁、平整、干燥。3、床上使用便盆取放时动作轻柔，以免摩擦进一步损伤皮肤。4、遵医嘱鼓励病人摄入足够营养物质。5、保持皮肤口腔黏膜清洁。患者目前皮肤黏膜完好
