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1、,冠心病的预防与治疗,概述定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。,流行病学,国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位,内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润
2、,动脉粥样硬化斑块形成机制,内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。,高血压 高血脂高血糖 高度肥胖遗传因素 精神因素饮食结构 胰岛素抵抗吸烟 活动量小,冠心病的危险因素,动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成动脉粥样硬化形成,动脉粥样硬化发生发展过程,正常动脉,粥样硬化,纤维化,钙 化,冠心病分型,WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”将其分为五型 1，隐匿型或无症状型冠心病 2，心绞痛 3，心肌梗死,4，缺血性心肌病5，猝死,现行分型
3、法慢性冠脉病：隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)稳定型心绞痛型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死,现行分型法急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛型，非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死，,血流完全中断 心肌坏死,冠心病的诊断技术,心电图心电图负荷试验心肌酶学改变核素心肌显像多排螺旋CT冠状动脉造影,心绞痛发生的特点,第一是疼痛的部位和时间。典型心绞痛疼痛的部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下颌、颈部及上腹部/胃部。疼痛有紧缩感和压迫感。患者胸前区的疼痛或不适可持续35分钟，但很少超过15分钟。疼痛多在清晨发生。第二
4、是多伴有一至多项诱发因素，如运动或情绪激动等。第三是心绞痛的缓解方式。当诱因解除，如马上停止活动或舌下含硝酸甘油可迅速缓解。,心绞痛的常见诱因,冷空气刺激 大量吸烟情绪激动。生气、悲伤或高兴。以上几点往往由于合并有冠状动脉痉挛导致供血不足所致。过度体力活动或运动是最常见的诱发因素。如快走、上坡、爬楼梯等。主要原因是运动过程中心肌耗氧量增加，引起心绞痛。饱餐后。,冠心病的治疗,非药物治疗（生活方式调整）药物治疗介入性治疗外科冠状动脉搭桥术,冠心病非药物治疗,预防冠心病最重要的是改变不良的生活方式。1992年在加拿大发布的维多利亚心脏宣言，提出了心脏健康的四大基石即合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心
5、理平衡。,合理膳食限盐、限酒 多吃新鲜蔬菜、豆类合豆制品 常吃水果、每天250ml牛奶、12两瘦肉、每周吃鱼12次、少吃动物内脏，主食多样不过量 控制体重监测体重变化 减少食量，少吃肥肉、含油脂高的食品和零食 适当运动制定个体化饮食和运动方案,体育锻炼 增加日常活动量避免久坐 指导患者规律运动（每周35天，每天不少于30分钟）帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度，需监测心率 戒烟劝说患者使之产生戒烟愿望 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持 提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸 平衡心理提醒患者少生气，多交流，保持心态平和 根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施 运用压力管理技能，了解
6、造成心理压力的原因，有针对 性的进行心理调节。,冠心病患者的护理,保持大便通畅。提醒患者排便时忌用力过度，可用些轻泻剂，或开塞露通便。合理调整饮食。少食多餐，少食含胆固醇高的食品如肥肉、蛋类、动物内脏等。戒烟。按医嘱服药。随身常备硝酸甘油等急救药物。参与心肺复苏培训，患者及其家人应接受必要的心肺复苏技能指导。恢复工作。绝大多数心肌梗死患者若心肌梗死面积不大，无明显并发症，心功能如恢复到发作前状态，可考虑23个月后恢复工作。如梗死面积较大，合并严重并发症，心功能欠佳者，可根据病情1年后再考虑工作问题。,冠心病的心脏康复计划,心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死
7、患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳和自行车、跳绳、舞蹈等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，游戏等，但应尽量避免比赛。冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。,冠心病的心脏康复计划,患者要自己学会数脉搏，以便监测康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止710分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。一般开始参加运动时为1020分钟，可逐渐延长至30分钟。健康情况差的心脏病人每次运动35分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替
8、进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。,药物治疗原则,1.扩冠，增加心肌供血、供氧量；扩周围血管，减轻心脏前后负荷，减慢HR，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量；降血脂，抗血小板聚集、抗血栓形成；尽快终止发作，预防再发。2.药物不能控制，或胸痛不明确，应冠脉造影，若狭窄管腔 60%，可采用介入和手术：3.介入治疗：PCIPTCA(球囊成形术）;ISI(支架植入）；PTCA+ISI,为治疗重要手段。4.对弥漫病变可用外科治疗。5.外科治疗：冠状动脉-主动脉旁路搭桥术(CABG）,冠心病的ABCDE方案,Aas
9、pirin 阿司匹林 antianginals 抗心绞痛药物Bbeta-blocker 受体阻滞剂 blood pressure control 控制血压Ccholesteml lowing 降脂治疗 cigarette quiting 戒烟Ddiet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病Eeducation 医学教育 exercise 适当运动,冠心病药物治疗,老三样:硝酸酯、阻、CCB新三样：ACEI、他汀类、曲美他嗪抗血栓药物：抗凝;抗血小板1.硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯,5-单硝酸异山梨酯（长效）机制：在血管平滑肌细胞内生成NO，NO可活化鸟苷
10、酸环化酶，使cGMP生成增多，从而扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，使心肌耗氧量减少。同时扩张冠脉，改善缺血区供血供氧。,硝酸酯类,扩张冠脉解除痉挛、促进侧枝循环冠脉供血舒张静脉回心血量前负荷心肌耗氧扩张动脉外周阻力血压后负荷心肌耗氧心率、心收缩力心肌氧耗,硝酸酯类,副作用 头痛、脸红、低血压等。大剂量应用后，动脉血氧分压可降低，原因是肺泡区肺血管床不能收缩，造成通气灌注失平衡，结果导致氧的组织灌注量减少。高铁血红蛋白血症是大剂量的罕见并发症,钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂作用机理：阻滞钙离子的内流，使心肌收缩力降 低，血管扩张；解除冠状动脉痉挛；对抗缺血引起的心肌细胞内钙超负荷。,CCB,
11、机制：抑制钙离子进入心肌细胞内，使心率减慢、心肌收缩力减弱，心肌耗氧量降低；扩张周围血管，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。扩张冠脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流。适于各类心绞痛，尤适变异型，可与其他抗缺血药物合用。药物：硝苯地平（心痛定）：变异型首选，对伴有HBP及HR 加快者，支哮更适，少诱发心衰。可与阻合维拉帕米(异搏定)：避免与阻合用，因二者对心肌抑制作用 均较强。地尔硫卓(硫氮卓酮)（常用）：各型均可，30mg，tid，缓 释，90mg，qd。伴2级以上HBP，用长效二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平，5-10mg，1-2次/日,-肾上腺能受体阻滞剂,（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制使心肌耗
12、氧量减少；受体张力相对增高，使非缺血区血管收缩，对抗血管扩张后的窃血作用；促进心脏能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；稳定细胞膜作用，防治心律失常；增加血中游离氧，使更多氧输送到缺血区,1选择或非选择：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔为1选择性，余为非选择性。具有或不具有内在拟交感活性：吲哚洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔具有内在拟交感活性。作用持续时间：纳多洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为长效；艾司洛尔为超短效；余为中效或短效。兼或不兼有受体阻滞作用：拉贝洛尔同时具有及受体的阻滞作用。,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,代表药物：依那普利,培哚普利等,BP低小剂量开始，适于所有CHD同时伴DM或左室功能不全。机
13、制：通过抑制ACE，减少Ag的生成，并可抑制激肽降解，使前列环素生成增加，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量。此外，尚具有清除氧自由基和防止脂质过氧化作用，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓形成。,ACEI,副作用干咳、高血钾、肾小球病损、血管神经性水肿和低血压等。注意：ACEI同时用补钾、保钾利尿剂可引起高血钾症。,抗血小板类,1.阿司匹林：抑制血小板环氧化酶，抑制血小板聚集，同时抑制血栓素A2（TXA2）的合成，防止血管痉挛，有胃肠道反应、出血等ADR.75-300mg，qd，终生应用。2.二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：抑制ADP诱导的血小板聚
14、集。氯吡格雷75mg，bid，1-2w后qd维持；噻氯匹定0.25g，bid，1-2w后qd.若植普通支架，维持3m；若为药物洗脱支架，用9-12m。主要ADR:中性粒细胞及血小板减少、出血。因氯吡格雷贵，主要用于阿司匹林不耐受者、UAP、冠脉植入者。3.血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂：阻断血小板聚集的最后通路，为最强的抗血小板药：直接阻断血小板与纤维蛋白原结合，从而抑制血栓形成。替罗非班（欣维宁）：主要用于冠脉内支架植入术，静脉给药。,调脂类（他汀类）,阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀，需监测肝功和肌酶。机制：通过抑制胆固醇合成，可进一步改善内皮细胞功能，稳定斑块，从而起到抗心肌缺血作用,心肌代谢调节药,曲美他嗪，20mg，tid，保护心肌，机制：在缺血心肌中，脂肪酸氧化增强，葡萄糖氧化受抑制。曲美他嗪作为代谢调节剂，通过抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接发挥心肌细胞的保护作用。,谢谢,
