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1、抗精神病药的规范化使用写在课前的话精神分裂症是精神病中最常见的一组疾病。估计全球有4500至5000万人患精神分裂症，其中3300万在发展中国家。由于本病患者一般无意识和智能方面的障碍，但发作时不仅影响本人的劳动能力，且对家庭和社会也有影响，因此应引起社会各界的关注。一、精神分裂症总论（一）精神分裂症的临床病程及特征1. 精神分裂症的临床病程如图所示，精神分裂症在不同时期症状有所不同，且脑内也会发生一些变化。在确诊之前，患者往往会有一些非特异性的症状表现，如行为或者情绪的变化。在治疗过程中，由于疾病的反复复发，到最后患者处于一种衰退的状态，社会功能明显受损。另外，在整个精神分裂的发生过程中还涉
2、及到从胚胎的发育、出生后的生长发育以及青春期后期、成年后期的变化。因此精神分裂症也可能存在一定的遗传倾向，这导致胚胎发育期间神经元的发育存在一定缺陷，在后期生长发育过程中一些应激生活事件等等也会诱发精神疾病的发生。2. 临床特征（ 1 ）阳性症状：妄想、幻觉、言语混乱、紧张症等。（ 2 ）阴性症状：情感平淡、少语、意志缺乏、兴趣缺乏、社会退缩等。（ 3 ）认知缺陷：注意、记忆、执行功能等方面的改变。（ 4 ）心境症状：抑郁、焦虑、无望感、耻辱感、自杀意念等。（二）DUP与首发精神分裂症的预后1. 定义DUP （ Duration of untreated Psychosis ）即未治疗精神病时
3、间，指从发病诊断精神分裂症到开始治疗之间的间歇期。2. 预后大量的研究显示，DUP 时间越长患者的预后越差，即阴性症状越明显，阳性症状越明显，患者的社会职业功能恢复的越差，预后越差。（三）精神分裂症患者脑组织影像学及病理改变1. 脑组织影像学改变如图依次显示的是患者首发、第二次发作、第三次发作和第四次发作时脑 MRI 的变化。结果显示，与首次发作相比患者每复发一次，脑室体积就会扩大，脑回加深，皮质越来越薄，有脑萎缩的现象。2. 病理学改变 如右图所示，图 A 显示的是正常个体死亡后尸检脑神经元的轴突和树突，长的线状的是轴突，上面一些小的突起是树突； B 和 C 分别是两个精神分裂症患者死后的尸
4、检脑神经元图片，与 A 相比，树突长度缩短 50% ，树突棘的数量和体积缩小，轴突末端体积缩小，胶质细胞数量减少。由此可见，精神分裂症是一种退行性疾病，因此对于精神分裂症患者一定要给予积极的、长期治疗以预防复发，改善患者最终的预后。（四）中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南是由国家卫生部疾控司 CDC 精神卫生中心和中华精神科学会共同努力下，参考国内外相关研究证据，由专家共同起草并经过国际同行的讨论所产出的防治指南，其内容包括中国精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍、痴呆、 ADHD 的防治，重点是推广和介绍精神分裂症的规范化治疗。二、精神分裂症各期的治疗（一）急性期治疗1. 治疗目标
5、（ 1 ）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后；（ 2 ）为恢复社会功能、回归社会作准备；（ 3 ）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发；（ 4 ）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度；（ 5 ）防止严重药物不良反应的发生：如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等。2. 急性期概念及特征（ 1 ）美国精神病学指南认为精神分裂症急性期不是一个时间的概念，而是指疾病处于一个严重的精神状态。精神分裂症急性期可见于首发患者、慢性患者的急性恶化及稳定患者的急性恶化。（ 2 ）特征：症状丰富、不稳定且具有破坏性。其症状包括妄想或幻觉，严重思维
6、紊乱，严重的阴性症状患者自我照料困难等。精神分裂症急性期指（ ）。正确答案：D A. 首发患者 B. 慢性患者的急性恶化 C. 稳定患者的急性恶化 D. 以上都是解析：根据美国精神病学指南，精神分裂症急性期不是一个时间概念，而是指疾病处于严重的精神状态。急性期可见首发患者、慢性患者的急性恶化及稳定患者的急性恶化。3. 治疗策略（ 1 ）全面检查，作治疗前基线评定；（ 2 ）进行强化性药物治疗，疗程 4-6 周；（ 3 ）根据病情、家庭照料情况选择治疗场所；（ 4 ）进行家庭教育和心理治疗。（二）恢复期治疗1. 治疗目标（ 1 ）防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效；（ 2 ）促进恢
7、复社会功能，回归社会；（ 3 ）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀；（ 4 ）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等。 2. 治疗策略（ 1 ）药物治疗为主，有效不更方，疗程 3-6 个月；（ 2 ）治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门诊）；（ 3 ）家庭教育和心理治疗。（三）维持期治疗1. 治疗目标（ 1 ）预防病情恶化或复发；进一步缓解症状；（ 2 ）提高药物维持治疗的依从性；（ 3 ）恢复社会功能，回归社会；（ 4 ）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。2. 治疗策略（ 1 ）酌情调正剂量，把握
8、预防复发的剂量，尽可能不更换药物；（ 2 ）疗程酌情而定，一般不少于 2-5 年；（ 3 ）治疗场所：家庭（门诊）、社区；（ 4 ）加强心理治疗，争取社会支持。（四）慢性患者的治疗1. 治疗目标（ 1 ）进一步提高疗效，可采用加量、换药、合并治疗等方法；（ 2 ）加强随访，掌握病情变化；（ 3 ）治疗场所：家庭（门诊）、社区、康复基地；（ 4 ）心理治疗、社会支持。2. 用药原则（ 1 ）一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物单一药物足量足疗程治疗；（ 2 ）经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用；（ 3 ）小剂量开始逐渐加到
9、有效推荐量；定期评价疗效以调正治疗；观察药物不良反应，积极处理；（ 4 ）个体化治疗，考虑全程治疗（五）药物治疗原则早期、综合、长期、个体化。三、抗精神病药物概况（一）抗精神病药物进展时间药物1956国产氯丙嗪，利血平1960-1979奋乃静，三氟拉嗪，氟奋乃静，派普噻嗪，氟哌啶醇，氯氮平，舒必利，硫利哒嗪、泰尔登1980-1990氟奋乃静癸酸酯 、派普噻嗪棕榈酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、复抗素、高抗素1991-2000利培酮 (1996) ，奥氮平 (1998) ，喹硫平和一些国产非典型药物 (2000)2001- 目前注射用利培酮微球，齐拉西酮，阿立哌唑，帕利哌酮图表显示国内抗精神病药物的上市时
10、间，其中 2000 年以后陆续上市的为长效剂型的非典型抗精神病药物和其他的非典型抗精神病药物。 （二）决定临床疗效的因素1. 药物本身的药理作用；2. 药物在体内的浓度，即药代动力学过程；3. 个人因素，如年龄、健康状况、性别、个人遗传特质等。（三）作用靶点1. 多巴胺受体；2. 5-羟色胺受体；3. 其他受体 ：如胆碱能受体、组胺受体等。四、药物治疗（一）各种症状的药物治疗1. 对幻觉妄想患者的治疗；2. 对紧张症状群患者的治疗；3. 对阴性症状患者的治疗；4. 对伴有情感症状患者的治疗。（二）治疗中的问题1. 依从性差；2. 疗效有待改进；3. 不良反应。4. 不良反应的处理（ 1 ）锥体
11、外系不良反应使用抗胆碱能来处理；（ 2 ）静坐不能和严重的迟发性运动障碍建议缓慢停药；（ 3 ）恶性症状群对症支持治疗；（ 4 ）粒细胞缺乏症检测血象以预防粒细胞缺乏。（三）个体化治疗1. 影响精神药物选择的因素（ 1 ）疾病因素：包括临床特征、病程特征、可能的病因、有无其它精神疾病的共病等；（ 2 ）患者的个人因素：包括年龄、性别、医疗保险形式、患者对治疗的目标、既往用药史、接受药物治疗的情况及治疗初期的反应、躯体健康情况；（ 3 ）环境因素：包括患者的社会支持系统、生活环境和方式等。2. 老年精神分裂症患者由于老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减退将影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，
12、因此对于老年患者的治疗因遵循以下几点：（ 1 ）安全性是考虑要点；（ 2 ）是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用；（ 3 ）单一用药，起始量比年轻成年人低，缓慢滴定加量至有效剂量；（ 4 ）加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、 EPS 、 TD 、滑倒、 EKG 变化、肝功改变、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等。3. 儿童精神分裂症患者（ 1 ）宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗；（ 2 ）小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解后可缓慢减量，重视巩固维持治疗，疗程可能需 2-3 年以上；（ 3 ）不宜不规律用药、避免骤加骤减药量；（ 4 ）首选疗效肯定、不良反应轻
13、的药物。4. 孕期精神分裂症患者孕期也是精神疾病的高发期，荟萃分析提示先天畸形发生率为 2% ，而服用抗精神病药的患者其胎儿先天畸形的发生率为 2.4% ，因此抗精神病药先天畸形发生率的影响并不高。根据 FDA 将对孕期的药物影响分为以下五级：AControlled studies show no risk: adequate, well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetusBNo evidence of risk in humans: either animal fi
14、ndings show risk, but human findings do not; or, if no adequate human studies have been performed, animal findings are negativeCRisk cannot be ruled out: human studies are lacking, and animal studies are either positive for fetal risk or lacking as well. However, potential benefits may outweigh risk
15、sDPositive evidence of risk: investigational or postmarketing data show risk to the fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh risksXContraindicated in pregnancy: studies in animals or humans, or investigational or postmarketing reports, have shown fetal risk that clearly outweighs any pos
16、sible benefit to the patient5. 合并躯体疾病的精神分裂症患者（ 1 ）注意躯体疾病时相关器官和系统的损害，可能加重抗精神病药物引发的不良反应；（ 2 ）尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物；（ 3 ）注意药物间的相互作用；（ 4 ）降低剂量；（ 5 ）避免使用强抗胆碱能受体、肾上腺素能受体作用的药物。6. 难治性患者的治疗（ 1 ）重新审定诊断。（ 2 ）必要时监测血药浓度。（ 3 ）重新制定治疗方案。（ 5 ）疗程一般不少于 2-5 年。五、总结（一）规范化治疗的目的1. 节约患者的就诊成本。2. 提高患者的治疗结局。3. 保护医生自身。（二）规范化治疗与个人习惯的冲突（三）规范化治疗在不断发展完善（四）规范化治疗在临床实践习惯本节课主要介绍了精神分裂症的病程、脑组织形态及病理改变、各期的治疗目标和策略以及抗精神病药物的发展及对各种症状的治疗。由于精神病是一种持续、慢性、退行性疾病，其治疗上一定要做到早期、综合、长期、个体化治疗原则，以最大限度的缓解患者症状、争取最佳预后、促进患者恢复社会功能。
