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1、原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题党耕町 北京大学第三医院骨科 100083 近 20 多年来，骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断 与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶 性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生存率与功能改善的效果显著提高。骨肉瘤患者的 5 年 生存率由以前的 15% 左右，提高到 80% 左右。 脊柱骨肿瘤，其诊断治疗原则虽与四肢骨肿瘤相同，然而，脊柱解剖结构复杂，其诊治 ，尤其外科切除存在着特殊困难。长期以来，多数医生的治疗态度偏于“姑息”和“保守” 。外科治疗的进展与效果远不及四肢的那样令人鼓舞。尽管如此
2、，在过去二、三十年间也有 少数作者积极地探索。 1968 年 Lievere 等报告， 1 例腰椎骨巨细胞瘤全椎切除的治疗经验。 Stener 于 1971 年、 1 977 年分别报告，采用全椎切除 (total spondylectomy) 方法，治疗 T7 软骨肉瘤，和 T11 骨巨 细胞的经验，并对整块切除 (en bloc) 技术进行了探讨。 1970s 后期国内一些作者采用人工椎 体置换术治疗脊柱骨巨细胞瘤，血管瘤等，也强调了“彻底切除肿瘤”对治疗效果的影响。 1972 年北京大学第三医院骨科，对 1 例 T11-L1 骨巨细胞瘤患者，采用放疗与手术切除受累的 三个节段的治疗，并以
3、人工椎体与棘突钢板固定。随诊至今，生活已 30 年，未曾复发。 1981 年 Roy-camille 等报告了胸椎肿瘤经后方入路，腰椎肿瘤经前、后联合径路完成全椎整块切 除的经验。从上面报告中可以看出，在这一时期，一些作者在脊柱肿瘤治疗中，表达了“彻 底切除”与追求治愈的思想，并对全椎切除的手术技术进行了探索。然而，一般外科学中的 “彻底切除”、“全椎切除”等术语的含意与肿瘤外科中的“根治性切除”，“全椎切除” 的含意并不相同。在病例选择，切除范围与边界、手术操作过程等方面，二者有许多原则性 差异。 1980 年 Enneking 提出肌肉骨骼肿瘤外科期系统，根据肿瘤的自然过程，由良性至最恶性
4、 分为 6 期 ( 良性 S1 ， S2 ， S3 ，恶性、期 ) 。阐述了各期肿瘤手术切除范围与边界，即 外科缘 (Surgical margin) 概念，强调了整块切除的 (enbloc) 、与“不接触”的技术原则。 该分期系统在骨肿瘤外科治疗中确立了普遍接受的肿瘤外科原则，推动了骨肿瘤外科治疗的 进步。 1980 年后期，少数脊柱外科医生开始在脊柱肿瘤的外科治疗中运用 Enneking 分期系统的 标准和肿瘤外科原则，并探讨脊柱瘤的外科分期。 1991 年 Weinstein 首先提出一种原发性脊 柱肿瘤的外科分期方法。此后，结合意大利 Rizzoli 研究所的临床经验，进一步完善，形成
5、 1 997 年比较系统阐述的 WBB(Weinitein-Boriani-Biagini) 分期系统。该分期系统强调了 Ennek ing 分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用，并指出 S3 ，恶性、期应是广泛切除 (Wide resection) 或根治性切除 (Ridical resection) 的适应证，与“外科缘”、“整块切除”原 则的重要性。 为此，根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次，在脊椎横断面上作出表面样放 射状区域划分，描写了广泛性切除，或根治性切除的区域界限与全椎切除的含意。 1990 年初期，北京大学第三医院骨科，根据 Enneking 分期标准与原则，开始应用广泛性 全
6、椎切除，或次全椎切除，或椎体切除治疗脊柱良 2,3 期及恶性期肿瘤。迄今，先后治 疗分别发生于颈、胸、腰、骶的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤 等类型的肿瘤约 70 余例。并对术前穿刺活检、手术径路与显露，切除范围，术中出血控制， 脊柱稳定重建，术后随诊等问题进行探讨。初步结果显示手术并发症与死亡率均在可接受的 范围以内，局部复发者较以往显著减少。 Enneking 分期系统与 WBB 分期系统的运用提高了脊柱肿瘤外科治疗水平。然而，脊柱的 解剖结构特殊，对脊柱肿瘤，实现肿瘤学概念中的广泛切除，根治性切除，在手术途径与显 露，切除范围界限，整块切除概念与技术，脊柱稳定重建等
7、方面仍有许多有待解决的难题， 尤其上颈椎、颈胸段与骶骨的肿瘤。此外，对脊柱转移瘤与原发期肿瘤，在有效的系统治 疗与局部控制之后，实行根治性全椎切除的价值也是值得探讨的课题。北京大学第一、第二 、第三医院骨科根据多年的临床经验对上述问题进行了探讨。本期刊登了他们的有关论著。 总之，在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中，根据 Enneking 分期系统原则，对浸袭生长的良 性肿瘤与、，恶性肿瘤，采用广泛性或根治性切除，并以合理的系统治疗或局部放疗为 辅助，是当前一种比较合理的治疗概念。尽管这一概念尚未普遍接受。但是随着临床实践的 发展将会进一步证明它的价值。 参考文献 1 Stenner B Tatal
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