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1、病例分析呼吸衰竭_执业医师实践技能强化精讲课程讲义 第三章病例分析呼吸衰竭概述呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征1诊断标准在海平面大气压静息状态呼吸空气时Pa0260mmHg伴或不伴有PaC0250mmHg2分类1依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致有缺氧Pa0260mmHg不伴有二氧化碳潴留PaC02正常或下降型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致既有缺氧Pa0260mmHg又伴有二氧化碳潴留PaC0250mmHg2依发病急缓病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭3按病变部位可
2、分为中枢性和周围性呼吸衰竭诊断要点一临床表现除原发病的临床表现外缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现1呼吸功能紊乱呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难2发绀发绀是一项可靠的低氧血症的体征但不够敏感3神经精神症状慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速可出现明显的神经精神症状称为肺性脑病4心血管功能障碍严重者可引起心悸球结膜充血水肿心律紊乱右心衰竭等5消化系统症状溃疡病上消化道出血肝功能异常等6肾脏并发症肾功能不全7酸碱失衡和电解质紊乱二实验室检查动脉血气分析吸O2条件下计算氧合指数PaO2FiO2300mmHg提示呼吸衰竭
3、治疗原则一通畅气道增加通气量1支气管扩张剂2呼吸道的湿化和雾化治疗3机械通气治疗二抗感染治疗选择有效的抗感染药物三氧气治疗四酸碱失衡和电解质紊乱的治疗五呼吸中枢兴奋剂肺性脑病患者无机械通气条件时可酌情使用六防治消化道出血七营养支持题例病例摘要患者男性65岁主诉反复咳嗽咳痰15年加重伴意识障碍2天患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽咳黄痰偶伴发热喘憋在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗有一定效果至第二年春暖时方可完全缓解2天前患者受凉后咳嗽加重伴发热38咳黄黏痰同时喘憋加重自服头孢氨苄不缓解并逐渐出现意识障碍嗜睡今日家属发现呼之不醒遂打120送来急诊发病以来常出现双下肢水肿间断服用利尿剂治疗既
4、往高血压史8年最高17090mmHg未规律服药吸烟史50余年30支日查体生命体征T381P85次分R25次分BP15080mmHg对声音有反应无法对话口唇发绀球结膜水肿颈静脉充盘双肺可及散在哮呜音右下肺湿啰音心-腹膨隆肝脾未及移动性浊音可疑双下肢胫前可凹性水肿病理征未引出实验室检查血常规WBC112109LN78Hb130gLPLT138109L尿常规-便常规-血气分析pH728PC0284mmHgP0255mmHg分析步骤1初步诊断及诊断依据初步诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心脏病肺性脑病型呼吸衰竭呼吸性酸中毒高血压病极高危诊断依据1老年男性慢性病程急性加重2患者间断咳嗽咳痰双下肢水
5、肿15年受凉后加重伴发热喘憋意识障碍嗜睡2天3既往吸烟50余年30支日高血压史8年4查体T381R25次分BP15080mmHg无法对话口唇发绀肺部哮鸣音和湿啰音颈静脉充盈双下肢水肿5辅助检查WBC112109LN78血气分析pH728PC0284mmHgP0255mmHg2鉴别诊断1肺癌患者老年男性长期吸烟慢性咳嗽咳痰急性加重应注意除外本病但患者病史较长无明显近期加重伴乏力消瘦等恶性肿瘤消耗性症状建议查胸片痰找肿瘤细胞等进一步除外2支气管哮喘患者急性喘憋伴意识障碍应注意除外本病但患者起病年龄较大长期慢性咳嗽咳痰缓解期仍有一定症状发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音无过敏史或过敏家族史考虑本病可能性小
6、必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外3肺结核本病多有低热乏力盗汗消瘦等结核中毒表现常伴咯血与本患者不符可查胸片痰找结核杆菌痰培养以进一步除外4脑血管疾病患者老年男性长期吸烟高血压病史意识障碍嗜睡2天应注意除外本类疾病但是本病多起病较急一般不伴明显咳嗽咳痰喘憋等呼吸系统表现多有神经系统定位体征与患者不符可查头颅CT进一步除外3进一步检查1电解质肝肾功2心电图心肌酶BNP3胸片4痰涂片痰培养5痰找结合杆菌结核杆菌培养6头颅CT7病情稳定后肺功能检查超声心动检查4治疗原则1呼吸支持机械通气2合理氧疗3抗感染治疗4合理应用支气管扩张剂5合理利尿6纠正酸碱平衡紊乱7防治消化道出血营养支持对症治疗
