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1、编号评价内容评价要点评价方法分值得分尚存缺陷1建立科级感染控制管理组织（10分）感染管理人员组成名单及工作职责查看资料10开展医院感染管理知识宣教和培训（10分）培训符合要求查看资料10待添加的隐藏文字内容22医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（20分）1、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范;2、医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序正确;3、掌握正确的手清洁、消毒程序（合格率100）;4、使用适宜的清洁消毒物品;5、重点部门应使用感应式洗手设施（取消肥皂洗手）。现场察看，每项做不到扣4分203按照规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌（20分）1、 按规
2、定对可重复使用的医疗器械进行消毒灭菌并定期监测；2、 对紫外线灯使用科室每日登记使用日期、使用时间、累计时间、使用人签名；3、 相关医务人员应熟练掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法;4、 掌握消毒剂的正确使用原则;掌握常用消毒剂的名称、浓度、配制方法、性能、作用、使用方法、更换时间及影响灭菌或消毒效果的因素;5、 一次性使用医疗用品管理符合有关规定（储存环境符合规范要求，购置登记及有关证件，外包装标识符合规范要求）。现场察看，每项做不到扣4分204抗菌药物管理组织、职能健全（20分）有各科主任领导的抗菌药物合理使用管理小组，有管理职责、管理制度及奖惩制度查看资料205落实抗菌药物
3、分级管理办法（20分）定期召开抗菌药物管理会议，探讨、总结工作情况查看资料20医院医院感染管理考核评价标准（通用部分）注：普通科室按100分计；重点部门（科室）按30分计，实际得分乘以30除100为最终得分。 医院医院感染管理考核评价标准（专科部分）编号评价内容评价要点评价方法分值得分尚存缺陷1口腔科医院感染的管理（符合卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求）（70分）1、布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。现场查看，每项做不到扣1分102、配备足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。123、器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌原则。124、检查器、填充器、托盘等每
4、人用后应消毒；修复室的印模、蜡块等达到消毒效果；接触病人伤口和血液的器械达到灭菌。125、 器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；不能物理灭菌的器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度的监测。126、 现场监测其有效浓度符合要求，含氯消毒剂每天监测，戊二醛每周监测并有记录。122手术室医院感染管理（70分）1、手术室布局合理，符合功能流程，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面表滑，有良好的排水系统。洁净手术室应分为洁净区和非洁净区。现场查看72、手术间内分布合理，装备齐全，普通手术室应安装空气消毒器，设无菌
5、手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。现场查看73、严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。现场查看104、手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止日期，凡能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡，并符合要求；器械无污迹、生锈，包布无破损等。特殊感染手术器械消毒清洁消毒或灭菌，严格按照卫生部消毒技术规范执行。现场查看105、洗手刷一用一灭菌，达到灭菌效果；消毒剂及刷手程序符合要求。现场查看76、麻醉器具（麻醉机、呼吸机）内外管道应定期清洁、消毒，接触病人的用
6、品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的使用及管理规定。现场查看77、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和夫菌技术操作规程。现场查看88、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。现场查看79、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。专用，用后严格消毒现场查看7 6母婴室医院感染管理（40分）1、产妇床位不少于5.56.5，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.51.现场查看52、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。 现场查看53、哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。现场查看
7、74、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。现场查看75、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应做到暂时停止与婴儿接触。现场查看56、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。现场查看67、母婴出院后终末处理，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒并记录。查看资料53重症监护室医院感染的管理（70分）1、布局合理，分区明确，治疗室配备流动水洗手设施；配备空气净化消毒装置。现场查看142、合理安排病人，感染病人与非感染病人分开；特殊病人应单独放置。现场查看143、工作人员进入ICU着装、洗手等消毒隔离及无菌技术
8、操作应符合要求。现场查看144、有限制探视人数的措施和制度。落实到位。查看资料145、呼吸机、血液滤过器等设备，内外管路按规定严格消毒。现场查看144新生儿病房医院感染的管理、（70分）1、布局合理，新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室等，应相对独立，严格管理。现场查看242、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。现场查看243、有预防及控制暴发感染预案及措施。查看资料225产房医院感染的管理（30分）1、分区明确，标志醒目。无菌区设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室
9、。污染区设置更衣室、产妇接待室、污物间、卫生间、车辆转换处。现场查看72、产房的天花板、地面、无裂隙，有面光华，有良好的排水系统，便于清洁消毒。现场查看73、配备空气消毒净化设施，严格空气消毒。现场查看74、根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理，用后的一次性物品和胎盘必须放入专用包装袋封闭运出，焚烧处理。房间进行终末消毒处理。现场查看97内镜室医院感染的管理、（符合卫生部内镜清洁消毒技术操作规范（2004年版）要求）（70分）1、设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，布局合理。现场查看102、工作人员经过院感
10、相关知识的培训。查看资料143、内窥镜使用后去污染、清洁、消除管道中的血液、粘液等，尽量沥干水分后再进行消毒或灭菌符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求。现场查看164、内窥镜及活检钳等根据需要达到消毒或灭菌水平并记录。现场查看145、弯盘、咬嘴等器具一人一用；保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，有终末消毒并记录。现场查看查看记录168血液透析室医院感染的管理（70分）1、布局合理，设普通病人及隔离病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。现场查看72、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。现场查看103、消毒隔离制度健全，
11、严格对血液透析机等消毒，加强透析液制品输入过程的质量监测，透析器入口液的细菌数200cfu/ml，透析器出口液的细菌数200cfu/ml。查看资料、记录104、一次性透析器、管路不得重复使用。现场查看65、工作人员应定期体检。操作时必须注意消毒隔离，并加强自我防护。查看资料、记录106、对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。查看资料、记录77、传染病患者应采取相应的隔离、消毒措施。传染病患者在隔离净化间内进行血液净化，固定床位、专机透析，急诊病人应专机透析。现场查看108、对透析中出现发热反应的病人，及时查找原因，采取控制措施，保留记录。查看资料、记录109导管室医院感染的管理
12、、（70分）1、布局合理，环境进行严格消毒。现场查看102、按外科手术要求进行洗手。现场查看303、实际操作医务人员严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。查看资料、记录3010临床检验部门医院感染的管理（70分）1、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，采血一人一针一巾一带，止血棉球直接放入医疗垃圾桶，操作前后要洗手。现场查看142、标本及医疗废弃物等须无害处理。现场查看143、各类器具用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。现场查看144、定期向全院反馈主要致病菌及其对抗菌药物敏感试验的结果（一个季度至少一次）。查看资料、记录145、化验单远端打印（未实行远端打印的申请报告单要消毒后发放，标本废物
13、按感染性废物处理，毒种、菌种按传染病防治法进行处理。）现场查看1411消毒供应室医院感染的管理（70分）1、布局合理，周围环境无污染源。严格划分污染区、清洁区、无菌区；区间有实际屏障，流程线路采取强制通过方式。现场查看102、有严格的清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度；进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。现场查看103、压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，对灭菌后质量有检测措施。有工艺监测、化学监测及生物监测记录，并达到灭菌合格。查看资料、记录104、灭菌包体积不超标并在有效期内，标有起止日期；无菌包每包有化学指示剂及明显灭菌标志；无菌物品贮存于橱柜或架上，无菌物品存在有序；包布容器器
14、械清洁、干燥符合要求。现场查看105、一次性使用无菌医疗用品登记、保管、用后处理等符合管理要求，拆除外包装进入无菌物品贮存室。现场查看106、有明确的质量管理和监测措施。消毒剂的浓度、灭菌等环节的工作质量符合管理要求，有监控措施。现场查看107、工作人员必须是执业护士，持有健康证书，消毒供应室应有合格证书。查看有关证书1012洗衣房医院感染的管理（70分）1、布局合理，洁污分开，通风良好；污染区：回收物品消毒、洗涤间；洁净区：烘干、压烫、折叠室和清洁衣物储存、发放间。物流由污到洁，不得逆流。现场查看252、在指定地点清点污物，不得在病房中进行。专车专线运输，洁、污车辆分开，每日进行消毒。现场查看253、分类、分机清洗，明显污物先用5001000mgL含氯制剂消毒30分钟，后洗涤。现场查看20
