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1、麻醉管理与持续改进一、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。4.麻醉医师知晓率100%。5.对职能部门关于授权情况督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。6.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。301. 无相关制度与程序扣 5 分2.未落实扣 3 分3.不符合规定扣 5 分4.不达标扣 5 分5.资料不完
2、整扣 3 分，无整改措施扣 5 分6.发现违规即扣 5 分（二）对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。3.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。5.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。251.无相关制度扣 5 分2.随机抽查,一人次回答不熟练扣 2 分3.档案资料不全扣 2 分4.缺一项扣 2 分5.未执行扣 3 分（三）麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均
3、经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 3.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。4.麻醉医师继续教育达标率95%。201. 无培训或考核记录扣 5 分2.随机抽查,一人次回答或操作不熟练扣 2 分,流程老化扣 2 分3.继续教育记录不完善扣 2 分4.95%扣 5 分（四）手术麻醉人员配置合理。1.人员配置合理，基本满足临床需要。（1）麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（2）护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（3）麻醉医师人数与手术台比例21。（4）手术室护士人数与手术台比例2.51。（5）每张手术台配备一名麻醉住院医师及一
4、名主治及以上的麻醉医师2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。101.不一项符合规定扣 2 分2.无岗位职责扣 3 分，随机抽查,回答不熟练扣 2 分二、实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。（一）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。3.对职能部门督导、检查、
5、反馈的资料保存完整，并有整改措施。4.评估与讨论的病历记录完整性100%。251.无评估制度扣 10 分，内容不完整扣 3 分2.无术前讨论制度扣 5 分，不执行扣 3 分3.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分 4.记录不完整扣 2 分（二）由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的
6、指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。5.科室对变更麻醉方案的病例每季度定期进行回顾、总结、分析。6.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。351. 不具资质扣 3 分，无麻醉计划扣 3 分2.无相关记录扣 5 分，记录不完整扣 3 分3.不按计划准备扣 3 分4.变更麻醉程序不合规定扣 5 分5.缺一项扣 3 分6.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分三、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。（一）履行麻醉知情同意。1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委
7、托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保患者对知情同意内容充分理解。3.签署麻醉知情同意书，存放在病历中，确保知情同意书内容完整性100%。151.无知情同意制度扣 5 分2.沟通不到位扣 5 分3.无患方签字扣 5 分，麻醉知情同意书不完整扣 5 分四、实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（一）执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。3.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。4.对职能
8、部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。401. 未按规定核查扣 5 分2.未按规定填写扣 3 分， 填写不完整扣 3 分3.缺一项扣 3 分4. 资料不完整扣 2 分， 无整改措施扣 3 分5.不达标扣 5 分6.缺一项扣 5 分（二）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发
9、症的预防措施落实到位。4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5.对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。6.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。351.无规范、流程扣 5 分2.随即抽查，不熟悉者扣 2 分3.未落实扣 3 分4.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分5.无专题讨论扣 5 分，无定期查改扣 2 分6.无持续改进扣 2 分（三）有麻醉效果评定。1. 有麻醉效果评定的规范与流程。2.科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。3.麻醉效果优良率高。151.无规范或流程扣 5 分2.无定期分析总结扣 5 分，无改进措施扣 5 分
10、3.效果低下扣 5 分五、设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（一）全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。3.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核，对设施设备进行定期维护。4.配置符合规定要求，管理措施到位。251. 措施不到位扣 2 分，无全程监测扣 3 分2.设备不齐全扣 5 分3.无定期培训扣 3
11、 分，无定期维护扣 3 分4.配置不符合扣 3 分，措施不到位扣 3 分（二）全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。3.科室定期自查、分析、整改。4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。5.患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。301.无记录扣 5 分，记录不完整扣 2 分2.无病历记录扣 5 分3.缺一项扣 3 分4.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分5.95%扣 5 分六、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执
12、行。（一）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。5.科室定期自查、分析、整改。6.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。351.无治疗规范扣 5 分2.无定期培训与考核扣 3 分3.缺一项扣 3 分4.使用不合理扣 5 分5.缺一项扣 3 分6.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分七、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌
13、握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。（一）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。6.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。7.符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。401.相应制度、流程、指征缺一项扣 5 2.无沟通流程扣 5 分3.未开展扣3
14、 分4.缺一项扣 5 分5.随机抽查，一人次未掌握扣 3 分6.缺一项扣 3 分7.95%扣 5 分八、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与阵痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。（一）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完
15、整，并有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。201.无管理小组扣 5 分2.缺一项扣 5 分，一项不完善扣 2 分3.相应职责、计划、记录缺一项扣 5分4.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3 分（二）开展质量与安全管理培训。1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。3.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。4.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。201. 无培训计划扣
16、 5 分，未实施培训计划扣 3 分2.随机抽查，一人次未掌握或未执行扣 2 分3.未落实相应规范扣 5 分4.无考核扣 5 分（三）定期开展麻醉与镇痛质量评价。1. 运用适宜的评价方式与工具，将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容，定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。3.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。持续改进有成效，质量有提高。151.无定期开展评价扣 5 分2.无定期进行评价扣 5 分3.缺一项扣 3 分（四）建立麻醉与镇痛质量管理数据库。1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限
17、于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。2.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。3.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。201.无数据库或数据库不完整扣 10 分2.无定期分析或质量报告扣 5 分3.未制定相应措施扣 3 分九、行政管理。（一）环境卫生1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑
18、等，物品有序，标识清楚。3.无私放自行车、摩托车等。101.一项不达标扣 2 分2.发现一辆扣 2 分（二）根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划1.有中长期发展规划，人才梯队建设技术发展。2.工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结）、质量控制计划、目标。3.有科室工作计划。151.一项不完善扣 2 分2.无计划扣 2 分，计划未落实扣 2 分3.科室工作手册不健全，无落实扣 2 分（三）劳动纪律1.没有无故不参加院内各种会议。2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。3.值班期间无脱岗、打牌等。4.衣帽整齐、佩戴胸卡。5发现一人次扣 2 分（四）医德医风1.服务态度好。2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为。5投诉核实或检查发现一次扣 2 分（五）贯彻医院会议精神1.科主任有完整的会议记录。2.有会议传达学习记录。101.科主任无会议记录扣 3 分2.没有科室传达学习记录扣 3 分
