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1、,卵巢储备功能ovarian reserve，OR,卵巢储备功能（OR）：卵巢产生卵子数量和质量的潜能。卵巢储备低下（DOR）：卵巢中的存留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下，发生率约10%。卵巢功能早衰（premature ovarian failure）：35岁之前出现卵巢萎缩性持续闭经、第二性征退缩、更年期症状、血FSH40IUOR and COH,定义definition,1、年龄2、卵巢手术3、盆腔放疗或化疗4、吸烟5、感染6、卵巢血供下降7、基因和免疫系统异常,卵巢储备功能下降的相关因素,1、年龄2、基础卵泡刺激素（FSH）3、FSH/LH（黄体生成素）4、基础抑制素
2、B(INHB)5、基础抗苗勒管激素(AMH)6、基础雌二醇（E2）6、氯米芬激发试验（CCCT）,评估卵巢储备的主要指标,7、FSH卵巢储备试验（EFORT）促性腺激素释放激素激动剂8、GnRH-a激发试验（GAST）9、基础窦卵泡数10、卵巢体积11、卵巢间质动脉血流,生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标，是临床上应用最广泛、最方便、最简单的指标。35岁以后，卵泡的数量、颗粒细胞增殖率急剧下降，凋亡率同时升高，卵子细胞核异常率增加。38岁以后卵泡的闭锁明显加速。40岁以上被公认为是DOR的高危因素。,DOR相关因素年龄,bFSH水平(425IU/L)10IU/L为正常，bFSH1015I
3、U/L，预DOR；bFSH20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。高bFSH水平者卵巢反应性差（34.8%）的发生率明显高于正常bFSH水平者（14.0%）者，周期妊娠率（4.3%）明显低于正常bFSH者（25.6%）bFSH基础值变化较大的患者提示DOR（425IU/L）,DOR相关因素bFSH,bFSH/LH是反映卵巢年龄的标志，是卵巢年龄开始老化的预警指标，或亚临床型功能性性腺功能减退。bFSH/LH是卵巢对Gn反应性的标志，若bFSH/LH比值升高23.6，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示DOR。bFSH/LH比值较bFSH、bE2更能敏感的反映卵巢储备功能。
4、若患者的bFSH、LH和E2值正常，bFSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。,DOR相关因素bFSH/LH,bE2水平升高可能是bFSH升高前DOR的表现，其升高早于bFSH水平的升高。若bFSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，即卵巢衰竭隐匿期E2水平反映卵泡活性，在月经周期的早期处于较低水平（50pg/ml），以后稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的E2值提示了卵泡发育的不恰当或不同步,DOR相关因素bE2,INHB则主要在卵泡期分泌（由中小窦状卵泡颗粒细胞分泌），选择性地抑制FSH的分泌，主要生理作用是对垂体FSH的合成和分泌具有负反馈调节作
5、用INHB在月经周期中上下波动，在早中卵泡期有一个分泌高峰，并且在35岁以上妇女中INHB值明显升高bINHB45pg/ml提示卵巢储备功能下降，INHB水平在FSH、E2上升之前，已开始下降，是预测卵巢储备功能的敏感性指标，较FSH更能直接反映卵巢的储备,DOR相关因素bINHB,AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。bAMH1.26g/L用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达97%，高度提示卵巢储备降低对于有正常排卵性月经的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能准确反映卵巢
6、生殖功能的下降和预测即将到来的绝经过渡期。,DOR相关因素基础抗苗勒管激素b anti-Mullerian hormone，bAMH,方法：D3测基础FSH值，D59每天口服氯米酚（CC）100mg，D10再测FSH值。结果判断：1卵巢储备功能差的患者第3天FSH可能在正常范围，但第10天FSH10IU/L或服药前后FSH值之和26IU/L，E2轻度上升，此为CCCT异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。2卵巢储备功能好的妇女，FSH水平会轻度上升或维持原水平，E2成倍上升。CCCT简单、经济，预测卵巢的低反应性准确率较高，预测卵巢的高反应的价值不如卵巢低反，尤其适用于相关的预测结果令人困惑、需
7、进一步评估的情况。,DOR相关因素氯米芬激发试验(clomiphene citrate challenge test，CCCT),方法：在D2或D3皮下注射GnRH-a制剂0.751mg，在注射GnRH-a前和注射后24小时分别测定血清FSH、E2水平。1、注射GnRH-a24小时后E2较注射前增加1倍，卵巢储备功能正常。2、注射GnRH-a后24小时E2升高1801pmol/ml或增幅1倍，FSH10IU/L或给药前后FSH水平之和26IU/L为GAST异常，预示DOR和卵巢低反应。GAST检查耗时、价格昂贵，仅局限于接受生育辅助治疗的患者做卵巢储备功能检测，尚不能用于预测普通不孕人群的生育
8、潜能,DOR相关因素GnRH-a激发试验(GAST),基础状态的卵巢体积：月经第23天）的卵巢体积，计算方法是经阴道三维超声测量卵巢3个平面的最大直径D1、D2、D3，体积VD1D2D3/6，卵巢体积3cm3提示在卵巢功能低下。MOD：任一侧卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值，以20mm作为MOD的界值，小于该值提示卵巢功能低下。卵巢体积比bFSH、E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义。尽管bFSH、E2水平正常，如果有卵巢体积的减少，则卵巢储备力已下降,DOR相关因素卵巢体积,bAFC：早卵泡期阴超下检测到的直径29mm的窦卵泡数目。bAFC5个，为卵巢储备功能不良，bAFC610个时预示卵
9、巢反应正常；bAFC15个时，预示卵巢高反应，OHSS的发生率较高(bAFC预测卵巢储备降低的标准尚存争议)。bAFC特点：成本低、重复性好、无创伤、易接受，作为单个预测卵巢储备和卵巢反应性的指标，预测卵巢反应准确性较高，周期间差异较小，与年龄并列是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。相应预测价值优于卵巢体积、血流、基础FSH、E2和INHB，可与基础AMH相当；优于或至少等同于复杂、昂贵而耗时的卵巢刺激试验。,DOR相关因素基础窦卵泡数目(basal antral follicle count，bAFC),采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV）、阻力指数（R
10、I）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）如RI、PI、PSV、S/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢储备较好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障碍。目前，卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多，尚不能用于临床上卵巢储备测定。,DOR相关因素卵巢动脉血流,采用彩色多普勒监测基础状态下卵巢间质动脉血流指标，血流速度峰值（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及收缩期/舒张期流速比值（S/D）如RI、PI、PSV、S/D低，说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好，卵巢储备较好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存
11、在供血障碍。目前，卵巢动脉血流与卵巢反应性的研究不多，尚不能用于临床上卵巢储备测定。,DOR相关因素卵巢动脉血流,迄今为止，没有任何一项单项指标能准确判断卵巢储备功能，预测卵巢对促排卵的反应性。采用各项卵巢储备标志物或检查预测卵巢不良反应的敏感性在39%97%，特异性在50%96%。多项指标结合应用检测卵巢储备能获得更好的效果。目前认为：最具特异性、最敏感的评价卵巢储备功能的单一检测方法是氯米芬激发试验，它是唯一一种既可用于普通不孕人群又可用于需ART的不孕人群的方法，是目前较好的一种方法。,总 结1,bFSH、E2测定：被广泛深入地研究，简便、经济、易掌握，是一种较好的评价卵巢储备功能的方法
12、；bFSH、E2水平预测效果明显优于年龄，但它在不同月经同期中的多变性和敏感性较差限制了它的应用。bINHB：能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，作为评价卵巢储备功能的辅助指标很有发展潜力，但对妊娠的预测价值尚不能肯定，需与其他指标联合运用，其测定方法还存在技术和费用问题。,总 结2,GAST:定量的，对卵巢储备有较为直接的评估，而其余评价卵巢储备功能的方法均是定性的。但因其检测耗时、费用昂贵，对卵巢储备的预测并不优于AFC、bFSH及INHB，故仅限于辅助生殖技术中应用。联合运用B超下窦卵泡计数、bFSH值和INHB值：能较有效地预测IVF患者的卵巢对Gn刺激的反应程度，以便于在以后的治疗中及时调整药物剂量。,总 结3,THANKS,
