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1、中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital,CAMS 李 建 军(Jian-Jun Li,MD,PhD),动脉粥样硬化斑块破裂 发生机制与临床干预,冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞,急性冠状动脉综合征,动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质,炎症促进斑块破裂的机制,脂质核心扩大平滑肌细胞凋亡巨噬细胞崩解细胞外基质代谢失衡,动脉粥样硬化认识转变（1）,定义：慢性、多发、炎性、壁性病变实质：血管壁、血流和血液有形成分，多发异常相互作用病理生理过程进行性病变
2、?人为干预可使其发展减 缓、静止甚或消退（Preventable and Reversible）,动脉粥样硬化认识转变（2）,动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？血管钙化细胞有关的主动过程心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成,动脉粥样硬化认识转变（3）,多病因学说的核心：内皮功能紊乱，oxLDL 是主要的致病因子Ross理论：AS 发生与发展的每一环节均与炎症有关 粥样斑块慢性进展与斑块裂痕有关 粥样斑块快速进展与血栓形成有关,斑块大小与急性冠脉综合征,预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是斑块的组成与特征临床尸检，50-70%的急性冠
3、脉综合 征患者冠脉狭窄程度50%循征医学，药物干预-急性冠脉综合 征死亡率，未改善冠脉狭窄程度,粥样斑块破裂急性冠脉综合征溶栓治疗缓解缺血与相应症状PTCA治疗改善狭窄，症状与部 分患者预后,冠心病研究走向那里？,冠心病研究走向那里？,PTCA与溶栓不能改变斑块的生 物学特性，斑块不稳定及斑块破裂 的可能性仍然存在病变：血管壁而非管腔重点:病因学研究与防治疗 减少斑块形成 稳定斑块,粥样斑块的组成,基本病损：粥样硬化斑块，即内 膜表面隆起的斑块斑块组成:坏死的脂质核心+纤 维组织筑成的纤维帽,粥样斑块的组成,斑块“肩部”的特征,纤维帽最薄新生微血管最多炎性反应最重圆周应力最大,粥样斑块的基本认
4、识（1）,斑块构成与特征差异大 斑块的“顺应性”差异决定斑块破裂的 发生机率不同斑块破裂不是冠脉的必然事件 并非所有的斑块具有破溃倾（Genotype-Phenotype）,粥样斑块的基本认识（2）,斑块厚度、脂质和纤维帽所占比例决 定着斑块的稳定性，又以纤维帽所占 比例最为重要斑块破溃的部位：正常组织与斑块的 交界处即斑块“肩部”（纤维帽最薄）,粥样斑块的分类,稳定性斑块：纤维帽所占比例70%，厚且坚硬，不易破溃，亦称硬斑块不稳定性斑块：含高(30%)比例脂 质的斑块，易于破溃，亦称软斑块，且破裂后易致血栓形成,动脉粥样斑块的分类,不稳定斑块的结构与生物学特征,结构特征：偏心性，脂核优势型，
5、薄纤 维帽，局部内皮及血流动力学紊乱，新生微血管增加，平滑肌减少，血栓形成分子学特征：炎性因子与细胞及标志物，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组 织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加,斑块破裂的方向,斑块破裂方向 两种学说由管腔到斑块内从斑块内破入管腔,斑块破裂的后果,破裂范围大小不一，后果亦异大斑块：破裂血栓冠脉闭塞 急性心梗或猝死小斑块：破裂小附壁血栓不稳 定性心绞痛或非Q波心梗,斑块破裂腔内血栓,斑块内血栓,斑块破裂相关因素小结,不稳定斑块的三大特征：大脂质核心，明显炎症反应，纤维 帽中平滑肌细胞与胶原纤维缺乏斑块破裂的决定因素：斑块“易损性”，而非斑块的大小或 斑块所致的管腔狭窄程度,斑块破
6、裂（ACS）的临床干预,抗凝治疗肝素、低分子肝素 抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷IIb-IIIa受体抑制剂介入治疗PTCACABG,抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧,生物学治疗 基因与干细胞治疗,冠心病介入诊治发展历史,1711年，Hales首次为动物（马）实施心内导管置入1958年，Mason首次在人体实施冠状动脉造影检查1977年，Gruentzig首次实施人体PTCA手术,Dr Gruentzig,Dr Mason,Hales,金属支架治疗冠心病的机制,术前狭窄,术后结果,支架置入后的影像学结果,金属裸支架(BMS)的功与过,与单纯PTCA相比，降低再狭窄10
7、%-30%，其作用机制主要是克服血管壁回缩单纯的物理治疗缺乏病因干预，仍有较 高的支架内再狭窄发生率（10%-30%）裸支架的研究为支架平台、生物相融性、血管生物学、相关介入器具的研发起着 巨大的推动作用,物理治疗与化学治疗的有效结合器具治疗与病因治疗的成功范例 心血管医学的未来方向 病因学研究与病因学治疗,药物洗脱支架(DES),DES:Big Problems,BMS DES,再狭窄,血 栓,心绞痛,死 亡,DES:Current Limitations,需要长期、有效的抗血小板治疗仍有一定的支架内再狭窄（ISR）发生率早、晚期支架内血栓形成（内皮延迟修 复与支架贴壁不良）血管瘤的发生胰岛
8、素依赖型糖尿病效果欠佳分叉病变仍有较高的ISR发生率,他汀类药物的非降脂作用,RAS与心血管疾病事件链,血管紧张素 II,血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化,血管紧张素 II:CVD的致病因子,NO 合酶受损,Ang II:致CVD的可能机制,Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;163:1155-64.,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-,VCAMICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,Ang II,内皮功能紊乱,危险因素高血压糖尿病,组织损伤(冠心病等)
9、,重构,终末期病变,死亡,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,血管紧张素 II,ACEI全面干预心血管事件链,血管功能障碍,血管病变,靶器官功能异常(心衰、肾衰),氧化应激/内皮功能障碍,靶器官损害,ACEI,激活,抑制,RAS,KKS,LV 功能不全,RAAS 激活,阻力,LV 重构,左室功能不全与RAAS激活,四类降低冠心病死亡率药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,结 语,动脉粥样硬化是血管的壁性病变，后果是粥样斑块形成，导致管腔狭窄；斑块破裂是急性冠脉综合征发生的主要机制。多种因素可触发斑块急性破裂，研究斑块破裂动物模型，积极探索稳定斑块的检测与防治措施具有重要意义，21世纪的血管研究可望有所突破,
