《基层版中国高血压防治指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基层版中国高血压防治指南.ppt（60页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、中国高血压防治指南要点（2014年基层版）,高血压的危害,血压水平升高,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,基层指南目录,第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第
2、五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估,高血压概念,1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,我国高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目
3、标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,高血压检出,高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg。自测血压值低于诊所血
4、压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的诊断评估,高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层,初诊高血压的检查评估（1）,（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度,初诊高血压的检查评估（2）,（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位、坐位血压 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉
5、搏动、血管杂音,初诊高血压的检查评估（3）,（三）实验室检查1.常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，肝功能2.选择性检查：24h动态血压监测、颈动脉超声、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初诊高血压的检查评估（4）,（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和 运动异常肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏不对称、足背动脉搏动减弱、血管杂音,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药
6、物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；夜间睡眠时打鼾，出现呼吸暂停；降压效果差，不易控制；长期口服避孕药者。,排除继发性高血压,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140
7、159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,图1 初诊高血压的评估干预流程,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高,简化危险分层,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或腰围男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管
8、病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、视乳头水肿X线胸片左心室肥厚超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；基本要求：最低
9、要求完成的检查,高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血
10、压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂固定低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+
11、B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 和高于目标血压20/10mmHg高危患者,对象：,第一步血压未达标,第二步血压未达标,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,单药治疗,联合治疗,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其
12、优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复方降压片、降压0号、珍菊降压片；,表7 基层小剂量两种药联合方案（范例）,价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平 C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地
13、沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪 缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪；D+A方案：吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。,常用降压药种类,常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂
14、（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，,降压药选择,医生应对每一患者进行个体化治疗，根据 具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根 据病情和患者意愿选择适合该患者的药 物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血
15、压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影
16、响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心
17、病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂,为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,表8 基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危),第一套选用方案第二套选用方
18、案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg，每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg，每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg，每23次；氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次；缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg，每早1次；替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次；比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.5
19、25mg，每日12次；左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 复方卡托普利12片，每日2次；硝苯地平控释片30mg，每日1次（12）福辛普利10mg，每日1次（13）赖若普利510mg，每日1次 适用低收入患者,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次；氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次；非洛地平缓释5mg+氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg，每早1次；贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg，每早1次；拉西地平4mg+美托洛尔1
20、2.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次；氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次；尼群地平20mg+卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg，每日12次；氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg，每日2次；缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次；厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg，每早1次；左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次；比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平
21、48mg，每日1次；培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次；缬沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg，每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危),第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次；非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次；缬沙坦160mg+氨氯地平 5 mg，每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；氨氯地平5mg+培哚普
22、利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次；比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次；左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次；氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,附件：基层常用降压药（1）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症：头痛，水肿 周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平缓释片2.
23、510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平缓释片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,附件：基层常用降压药（2）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应二、ACEI充血性心衰；绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾；血管神经水肿糖尿病肾病；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23贝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神经水肿 糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1缬沙坦80160mg 1厄贝沙坦150300mg 1
24、替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；,附件：基层常用降压药（3）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应四、利尿剂（噻嗪类）绝对禁忌症：老年高血压痛风低血钾 老老年高血压 收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg 1吲哒帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滞剂绝对禁忌症：心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.525mg 12美托洛尔2550mg 2比索洛尔2.510mg 12,附件：基层常用降压药（4）,通用名每次剂量 每日次适应症禁忌症 主要不良反应六、
25、复方制剂1-2级高血压 相关成分禁忌症 相应成分的副作用复方利血平片 13片 23复方利血平氨苯蝶定片 12片 1珍菊降压片 12片 23缬沙坦/氢氯噻嗪 12片 1单药控制不佳的高血压；氯沙坦/氢氯噻嗪 1片 1卡托普利/氢氯噻嗪 1-2片 12阿米洛利/氢氯噻嗪 1片 1贝那普利+氢氯噻嗪 1片 1,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾
26、脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗
27、剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压预防和教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；
28、肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,高血压分层分级管理内容,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理：可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,高血压基层防治管理流程图,高血压双
29、向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格,基层指南总结,高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作,高血压防治总体思路,测量血压诊断评估治疗管理血压达标标准条件 规范 目标国际因地制宜 安全有效140/90,
