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1、极低出生体重儿护理查房,病 例 摘 要,一、病例摘要,1、简要病史：患儿，男，30分钟，系G1P1，胎龄28+2周，于2008年2月10日0时5分于妇产科顺产勉出，出生时脐带绕劲2周，体重1.25,于1：00时收儿科住院，入院后患儿呼吸浅促，不规则，且頻繁出现呼吸暂停，于2月17日开始呼吸暂停次数减少，2月26日未出现呼吸暂停。于2月10日开始出现新生儿硬肿，2月13日硬肿消退。2月12开始出现新生儿高胆红素血症，2月18日黄疸消退。,一、病例摘要,2、入院时查体：体温不升，122次/分，R45次/分，体重1.25，反映低下，哭声低微。早产儿貌。前囟1.02.0，平软。双侧瞳孔等大等圆，直径约
2、2.5，对光反射灵敏。头罩吸氧下，口唇有轻度发绀。双肺呼吸音减弱，无干湿罗音。四肢肌张力低下。3、入院诊断：极低出生体重儿,二、主要辅助检查及结果,1、（2008-2-10）血常规：白细胞（）13.4109 红细胞（）4.31012 血红蛋白（）164 血小板（）229109,二、主要辅助检查及结果,2、（2008-2-10）血生化：钾（K）6.63 钙（）1.76 二氧化碳结合力 18.1 总蛋白（）34.9 白蛋白（）21.2 球蛋白（）13.7 6 49883、大小便常规未见异常。,三、治疗原则,1、成立特医特护小组，置暖箱保护性隔离；2、保暖、复温；3、维持正常呼吸，抗感染，预防颅内出
3、血；4、合理喂养及静脉营养支持治疗；5、病情稳定后予以康复治疗。,护 理 评 估,一、健康史：,患儿系G1P1，胎龄28+2周，出生体重为1.25，于2008年2月10日0时5分在本院妇产科顺产娩出。生后1分钟、5分钟评分均评10分。大小便未排，未开奶。否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史，其母否认妊娠期病毒感染史，及放射性物质接触史，否认妊娠后期高血压病史。,二、症状及体征：,早产儿貌，全身皮肤红润，薄嫩。耳廓软骨缺乏。双肺呼吸音浅弱，无罗音。四肢肌张力低下，指（趾）甲未达到指（趾）端，足底光滑，纹理少于1/3。握持反射与拥抱反射减弱，吸吮反射与觅食反射未引出。双侧睾丸未降至阴囊。,三、辅助
4、检查,1、血生化：2008-2-10二氧化碳结合力、总蛋白、白蛋白、球蛋白均下降。2、胆红素：2008-2-12皮测指数升高：头17.4，面16.2，胸15.6，予单面光疗退黄。2008-2-15血总胆红素218.8，间接胆红素189.70。2008-2-19复测：皮测指数：头9.4，面12.4，胸11.6，皮肤黄染消退，停止光疗。2008-2-21复查：血总胆红素170.9，间接胆红素157.50。,三、辅助检查,3、2008-2-15血常规：新生儿于生后5-6天，粒细胞比例与淋巴 细胞比例基本相等，而此时患儿的淋巴细胞比例升高，粒细胞比例降低。血生化：血糖下降。4、2008-2-27 血常
5、规：血红蛋白（）94，红细胞（）2.431012，红细胞压积（）24.7%。但患儿全身皮肤红润，无面色苍白及四肢甲床发白。血生化：总蛋白、白蛋白、球蛋白均降低。,四、社会心理状态,极低出生体重儿死亡风险高，住院时间长，经济负担重，家长担心费用及患儿病情的预后问题。,护理诊断及问题,一、气体交换受损：与呼吸器官发育不成熟，表面活性物质缺乏有关。由于患儿呼吸中枢未发育成熟，呼吸常不规则，甚至出现呼吸暂停。且肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。二、低体温：与体温调节功能不完善，产热少、散热多有关。早产儿体温调节功能不完善，棕色脂肪含量少，提表面积相对较大，皮下脂肪少，或者保温不及时，造成产热少、
6、散热多，易发生低体温。三、营养失调：与吸吮、吞咽、消化、吸收功能差有关。早产儿吸收力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，也易引起溢奶及呛奶。各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。因此，早产儿易出现喂养困难，营养缺乏。,护理诊断及问题,四、潜在并发症1、颅内出血-由于早产儿（尤其出生体重1500g，胎龄32周的早产儿）脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，因而易导致脑室内出血。早产儿发生脑室周围脑实质出血性坏死，以后形成周围白质软化。死亡率高。2、水-电解质平衡失调：与急性肾衰竭有关。3、医院感染：与早产儿抵抗里低下有关。五、家属焦虑：与知识缺乏，担心费用及预后有关。,预期目标,1、
7、维持患儿有效呼吸。2、患儿体温在12-24小时内恢复正常，皮肤完整性保持良好，硬肿逐渐消失。3、补充集体营养所需能量，体重增长满意。4、住院期间不发生院内感染。5、不发生严重的颅内出血，无异常神经系统表现。6、仔细观察病情变化，出现黄疸予以及时治疗，不发生核黄疸。7、水-电解质、酸碱失衡得到纠正并维持正常。8、通过各种渠道为患儿筹集医疗费，减轻和消除家长的顾虑。,护 理 措 施,护理措施,新生儿的基础护理：一、维持患儿正常呼吸功能 二、维持患儿正常体温三、保证营养的供给 四、预防颅内出血五、预防核黄疸 六、维持水.电解质酸碱平衡七、保护性隔离八、早期发展性照顾,新生儿的基础护理：,1个人卫生2
8、眼部护理，口腔护理，脐部护理，臀部护理，全身皮肤护理3.脐部护理：脐带脱落前若无渗血不宜任意解开包扎，保持敷料干燥，避免被尿液污染，一旦污染应及时更换，脐带脱落后，脐窝有渗出可涂75酒精，保持干燥，有脓性分泌物可用3过氧化氢清洁，然后用0.3碘伏消毒.,一、维持患儿正常呼吸功能,1.密切观察病情变化,每小时监测体温、心率、呼吸、血氧饱和度.早产儿由于缺乏肺泡表面活性物质,以及呼吸中枢发育不完善,极易发生呼吸暂停,一旦患儿呼吸减慢血氧饱和度下降的趋势,即予物理刺激,促使其自主呼吸恢复,频繁呼吸暂停时遵医嘱使用呼吸兴奋剂.呼吸暂停时最常见的物理刺激:拍打足底,托背呼吸.放置水囊垫等方法,帮助早产儿
9、恢复规律的自主呼吸,一、维持患儿正常呼吸功能,该患儿于2月10号1:00入院,当时呼吸浅促,呼吸不规则,3:00就出现间断的呼吸暂停伴颜面及口唇发绀.15:00开始出现频繁的呼吸暂停,最高每天达到24次持续至入院后第八天.第九天开始呼吸暂停次数开始减少,至第十一天的时候呼吸暂停次数减少到每天五次.第十五天的时候患儿开始间断发生呼吸暂停.但颜面及口唇仍轻度发绀.这种长时间持续性的呼吸暂停经物理刺激后患儿均能自行缓解.严重呼吸暂停的时候就必须采用新生儿心肺复苏法.,一、维持患儿正常呼吸功能,2.采用正确的给氧方法给氧严格遵循早产儿的给氧原则:以最低的氧流量和氧浓度满足患儿对氧气的需要.该患儿儿于2
10、月10日起至2月16日都是予以箱内持续中流量吸氧,新生儿若吸氧浓度过高持续时间过长,可引起视网膜病变或眼睛晶状体后纤维增生致失明,所以自2月16日至2月26日期间在患儿出现呼吸暂停的时候才予以间断箱内吸氧.若患儿出现严重的呼吸暂停,就必须用复苏囊加压吸氧,必要时予气管插管.,一、维持患儿正常呼吸功能,3.加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,遵医嘱定时为患儿拍背吸痰.早产儿咳嗽反射较弱,粘液在气管内不易咳出,引起呼吸道阻塞,应及时吸痰,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.吸痰时要根据年龄、分泌物性质不同,选择不同规格的吸痰管,还要按年龄调节吸引器的负压,抽吸时动作要轻柔迅速并间歇进行,以免损伤呼吸道粘
11、膜和发生缺氧,操作时应注意患儿的呼吸情况,若有病情变化,立即停止.,一、维持患儿正常呼吸功能,早产儿出生72小时内应尽量不吸痰,以避免肺泡内表面活性物质的丢失,减少对患儿不必要的刺激,需要吸痰时先吸口腔分泌物,更换吸痰管再吸鼻腔分泌物,呼吸道分泌物呈血性的时候,遵医嘱正确使用止血药,观察药物的疗效.,二、维持患儿正常体温,二、维持患儿正常体温,红外线辐射台下入院处置:开启辐射台电源开关,预热柔软婴儿服,设定辐射台温度360C,辐射台传感器探头紧贴皮肤,防止松脱及烫伤,每小时测体温,当体温升至350C,移至暖箱内复温,该患儿1:00入院时体温不升,置辐射台以后3:00体温35.80C后移置暖箱.
12、,二、维持患儿正常体温,1.暖箱复温:首次设定箱温为320C,该患儿住院第一周箱温调节在340360C,湿度维持在55-65，第二周箱温调节在330C-350C,湿度不变,第三周至第四周随日龄及体重的增加逐渐降低箱温,患儿体温维持在36036.50C,体温未正常前,每小时记录一次,体温正常后,改4小时测量体温一次,该患儿在入院后第七个小时就因低体温出现新生儿硬肿,经过上述复温处理,2月13日硬肿消退.,二、维持患儿正常体温,2.接触患儿所有物品均经消毒后专用,暖箱固定专用,每周更换1-2次,箱内物品尽量使用高压灭菌处理,暖箱内湿化用无菌纯净水,每班更换.3.各项治疗,护理操作集中进行,尽量减少
13、侵入性操作,并注意皮肤粘膜的保护,做好新生儿护理,除称体重外,一切操作均在暖箱内进行.,三、保证营养的供给,早产儿吸吮力弱,吞咽功能差,贲门括约肌松弛,胃容量小易引起溢奶及呛奶,各种消化酶不足,胆酸分泌少,消化吸收功能差,因此容易出现喂养困难和营养缺乏,三、保证营养的供给,1.合理喂养:由于缺乏母乳喂养条件,给予该患儿早产配方奶喂养,于出生后第八个小时开始予以糖水微量喂养,因患儿吸吮差,如出生后第十七个小时给置胃管予以鼻饲开奶,奶量为22h,开奶以后患儿无腹胀,回抽胃管有少许残奶,以后每日奶量增加,遵循缓慢少量的原则:29周的时候奶量增至5-6 次,30周的时候奶量增至12 次,31周的时候奶
14、量增至15-16 次,32周的时候奶量增至20 次,当患儿胎龄达到32周时,我们开始有计划的逐步训练其吸吮力,从全鼻饲法改为部分鼻饲法而逐步过度到自行吸吮.在非喂养期间,患儿觉醒期内,使用安慰奶嘴训练吸吮能力.3月8日开始患儿首次自行吸吮,吸吮有力,未见呕奶.,三、保证营养的供给,每次鼻饲喂奶前应回抽胃内残留量,若奶量在10 次,残留量1 次,即予减量喂养,若奶量在10 次以上,胃内残留量超过25,即予减量喂养,若出现呕吐,腹胀或胃出血,应及时通知医生处理,在置管期间注意防止管到脱出,置管期间一般为7-10天.,三、保证营养的供给,2.经口喂养热量不足，遵医嘱予静脉营养补充，为保证营养输入，防
15、止穿刺对患儿刺激，住院期间予以留致针置管，所有液体均经输液泵匀速泵入。3.每日测体重：以评价患儿的营养状况，入院时体重1.25，第四日体重下降至1，2月20日体重恢复至1.2,2月20日至3月7日体重己增至1.6.,四、预防颅内出血,四、预防颅内出血,1.头部制动,尽量少搬动头部,患儿活动过多或哭吵时给予奶嘴安慰或背部抚摸.各项护理操作集中进行,动作轻柔迅速.2.遵医嘱使用止血药,入院即肌肉注射维生素K1,每日一次,连用三天,3.注意观察患儿神志,瞳孔,肌张力及囟门张力等改变,异常情况及时报告医生及时处理.,早产儿肝功能不成熟,肝葡萄糖醛酸转换酶不足,而产生病理性黄疸,病理性黄疸可引起中枢系统
16、受损,产生胆红素脑病即核黄疸,而致死亡致残.,五、预防核黄疸,五、预防核黄疸,1.密切观察黄疸的进程,定时经皮测胆红素,当经皮胆红素值超过8,给予蓝光照射,蓝光照射时尽量裸露皮肤,单面光疗每1-2小时翻身一次,该患儿2月12日经皮测胆红素值异常,即予单面光疗,间断照射,于2月18日黄疸消退.2.促进患儿胎粪排泄,减少胆红素“肠肝循环”,如患儿胎粪排出延迟,遵医嘱给予生理盐水清洁灌肠.,六、维持水.电解质酸碱平衡,1.遵医嘱正确使用利尿,脱水药,观察药物的疗效.2.正确记录24小时尿量:用集尿袋套住患儿阴茎,若无法接尿袋,患儿尿布称量,以准确计算大小便(1两=50),少尿时应通知医生.3.严格控
17、制好输液速度,保证液体24小时均匀输入.4.随时监测生化指标 5.观察患儿反应,皮肤色泽,硬肿,水肿转归情况.,七、保护性隔离,1.所有医护人员操作前均用消毒液消毒双手.2.患儿用物专用,对不能专用物品须消毒后再使用.3.暖箱固定专用,每周更换2次,使用中的暖箱每班用消毒液抹表面一次,暖箱内湿化水采用无菌纯化水,每班更换.4.严格执行各项无菌操作.,八、早期发展性照顾,1.创造适宜环境,保持病房适宜的温度和湿度,保持病室宁静,避免噪声,定期播放轻音乐(每次5分钟,每天一次)2.给予适宜的体位,采取俯卧位,抬高肩部,以保持呼吸道通畅.3.体重大于1500g后每日抚触2次.4.操作过程中于婴儿交谈
18、.5.根据日龄的增长,逐步给予昼夜交替变化的环境.,护理评价,1.患儿入院后第6天由持续箱内吸氧改间断吸氧,第16日停吸氧后双肺呼吸音清晰,对称,呼吸平稳,面色红润,通过严格的呼吸道管理,现已能完全脱氧呼吸.2.体温于入院后3小时即恢复正常,在整个过程中体温一直维持在正常范围内,23小时后硬肿开始消退,住院72小时后硬肿完全消退.,护理评价,3.经过有计划的合理喂养及静脉营养,患儿体重增长满意,吸吮好,3月11日体重达1.7,入院后的第27天可自行吸吮,分次完成奶量.4.保护性隔离措施到位,未发生院内感染。5.观察高胆红素血症表现及时处理,患儿未发生核黄疸.通过医院领导的支持为患儿减免部分费用
19、,有效地减轻了家长的经济负担,患儿治疗顺利,家长焦虑情绪消失.,出院指导,1.指导家长出院后前半年每个月定期来本院随访门诊,并向家长说明按时复查的重要性.2.加强保暖措施,预防感冒,增强机体抵抗力.3.科学合理喂养,提倡母乳喂养,必要时哺喂配方乳,及时添加辅食.4.定时预防接种,及时补充维生素.5.予以早期干预,注意适宜的声光刺激,多听轻音乐,教会家长正确的抚触方法,并嘱咐家长按时给患儿实施。,总 评,极低出生体重儿是指出生体重在1500g以下的早产儿.由于体重低,胎龄小,各器官系统发育不完善,极容易发生低体温,呼吸暂停,肺透膜病,低血糖,颅内出血,水电解质紊乱,坏死性小肠结肠炎,感染等各种并发症.护理难度非常大.,因而要求护士不仅要有精湛的技术,而且要有爱心,耐心,责任心,该病例是目前四会市救治成功的出生体重最低的患儿,其成功的救治,护理发挥了非常重要的作用,在整个过程救治过程中医护密切配合,治疗方案科学,护理计划周密,患儿设专人护理,各项措施严格把关,使患儿顺利度过了体温,呼吸,喂养,感染,黄疸硬肿六大关卡,充分体现了“二分治疗,八分护理”,在患儿的护理过程还预见性的开展了早期干预,为减少后遗症的发生,促进早产儿生长发育,提供了有力的保障.,谢 谢,
