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1、颅咽管瘤,概述,从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤.其起源是在垂体柄结节部的鳞状上皮细胞巢,也可能是来自垂体固有细胞的化生.,发生学,先天性剩余学说鳞状上皮细胞化生学说,先天性剩余学说,约在胚胎第二周即在原始口腔顶出现一向上突起,逐渐伸长的盲囊,称之为拉克氏囊(Rathkes Pouch),位于脊索的前端.稍晚一些在前颅窝底部向下出现漏斗突,两者逐渐接近,构成垂体.Rathke氏袋与原始口腔相联部分逐渐变细形成一管道,即颅咽管,或称垂体管.Rathke氏袋在第8周后由简单的表皮结构迅速增殖形成垂体的腺部,包括前叶和结合部,漏斗形成垂体神经部即后叶.,鳞状上皮细胞化生学说,尸检发现20
2、岁以下的鳞状上皮细胞巢发生率很低，观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，见到二者之间有过渡。认为垂体固有细胞化生为鳞状上皮细胞,发病率,颅咽管瘤约占颅内肿瘤的4%,.但在儿童却是最常见的先天性肿瘤,占鞍区肿瘤的第一位.国内京沪两地三组资料提示,颅咽管瘤占全国脑肿瘤的4.7%-6.5%,但60%的病例发生在15岁以下的儿童.按部位讲颅咽管瘤在儿童约占幕上肿瘤的17%;单就鞍部视交叉区部可占54%,而在成人远低于儿童,仅为20%.,年龄和性别,经研究统计显示全年龄组发病高峰为13岁或15岁,而儿童和成人各自的发病率年龄高峰则有明显区别.若考虑所有组,则反应高峰年龄本身是介于7-13,20-25,6
3、0-65岁.性别方面无明显差异。,组织学,可分为囊性（绝大多数）、实性（少见）和混合性（囊实比例不定）。囊液呈黄色或者棕色，内有闪亮的胆固醇结晶，可有内部出血者呈红色。组织学分为釉质表皮型和鳞状表皮型两种 镜下主要由成片的鳞状上皮细胞组成，间质内含丰富的血管并有炎性细胞浸润，可以见到玻璃样变性、钙化和骨化。,分型,可分为鞍内型，鞍上型，鞍旁型，第三脑室内型，巨大广泛型。可分为鞍内型，鞍上型，鞍内鞍上型，非典型部位颅咽管瘤。,鞍内颅咽管瘤:生长于鞍内,较为少见.垂体向下移位,平坦并在早期受损,随肿瘤增大鞍隔向上推移,向脑组织发展,这型向鞍上,鞍后发展,即在视交叉的后面使第三脑室底部升高,上部脑干
4、向后而视交叉则向前移位.这型肿瘤蝶鞍明显扩大.,鞍上颅咽管瘤;位于基底池的蛛网膜内,并压迫额叶和第三脑室.垂体和蝶鞍常不受损害.肿瘤向上发展可位于视交叉前位和后位.,鞍内鞍上颅咽管瘤:肿瘤位于鞍上又位于鞍内,当鞍隔破坏或经过小裂孔后,两部分肿瘤广泛合成一体.这样病例不是单一肿瘤生长而是来自综合的起因.非典型部位颅咽管瘤：少数肿瘤可长在蝶窦，斜坡，咽后，颅后窝及松果体等处。,颅咽管瘤的部位不同供血也有差异.鞍内肿瘤接受海绵窦内两侧颈内动脉的分支供血.鞍外肿瘤在前面接受来自前交通动脉的小分支和邻接的大脑前动脉供血;侧面则为后交通动脉的分支供血.脑室外肿瘤既不接受任何大脑后动脉分支,也不接受基底动脉
5、分叉部的供血,这就使手术能适当牵拉囊壁的后部.然而当肿瘤接近第三脑室底部时则应仔细操作，由于其供血是来自大脑后动脉起始部.,临床表现,颅咽管瘤属良性肿瘤,生长缓慢,一般小儿病程比成人为短.其临床表现视肿瘤的部位及发展方向,年龄大小而有所不同.鉴于肿瘤发生在鞍部因而常出现类似垂体腺瘤的局灶体征.,1:颅内压增高症状：儿童多见，多由于肿瘤长入第三脑室引起室间孔阻塞或长入脚间窝使基底池阻塞，或由于肿瘤压迫导水管所致。,2：视力视野障碍：儿童对早期视野缺损多不引起注意，直至视力严重障碍时才被发现。,3：垂体功能低下:早期表现为体格发育迟缓，身体矮小，瘦弱，易乏力倦怠，活动性少，皮肤光华苍白，面色发黄，
6、并有皱纹，貌似老年。性器官呈婴儿型，无第二性征.,4：下丘脑损害的表现：(1):肥胖性生殖无能综合征：下丘脑结节核管理性功能和生殖活动，漏斗部及灰结节一带又与脂肪代谢有关。(2):体温调节失常：下丘脑后部受损临床多见体温较低，下丘脑前部受影响可致中枢性高热。,(3):尿崩症：表现为尿量增多，每天可达数千毫升甚至10000毫升以上，原因为肿瘤损伤视上核，视旁核，下丘脑-垂体束或垂体后叶引起抗利尿激素分泌减少或缺乏,但多尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生尿崩。,(4)嗜睡：见于晚期病例，轻者尚可唤醒，重者终日沉睡。(5)精神症状：健忘，注意力不集中,虚
7、构等。与下丘脑边缘系统或下丘脑额叶联系损伤有关，成人较多见。(6)贪食或拒食症；下丘脑腹内侧核的饱食中枢或腹外侧核的嗜食中枢被破坏，临床较少遇到。(7)高泌乳素血症.,5:邻近症状；肿瘤可向四周生长，向鞍旁生长者可产生海绵窦综合征，引起3,4,6对颅神经障碍，向蝶窦，筛窦生长者可致鼻出血，脑脊液鼻漏等，向颅前窝生长者可产生精神症状，如记忆力减退，定向力差，大小便不能自理，向颅中窝生长者可产生颞叶癫痫和幻嗅幻味等精神症状，少数病人肿瘤可向后生长而产生脑干症状，甚至长到颅后窝引起小脑症状。,辅助检查,1:颅骨X线平片:鞍上型者可见蝶鞍后床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底较平，蝶鞍前后径相对增大，形如碟
8、状。鞍内型者蝶鞍呈球形扩大，前床突吸收，鞍底吸收或破坏。,2CT：水平位及冠状位扫描可示肿瘤囊变区呈低密度影，蛋壳样环状钙化，肿瘤实质部呈高密度或等密度，注射碘剂后可见实质部均一增强，囊性肿瘤仅有环行薄壁增强。,3MRI；典型颅咽管瘤T1像表现为高，等，或较低信号，T2像表现为高信号。4内分泌功能的测定：血清GH,LH,FSH,ACTH,TSH均可低下。,诊断和鉴别诊断,临床诊断小儿颅咽管瘤一般较为容易,因为常伴有发育迟缓,视力视野改变,以及颅内压增高,并通过前述各项检查而肯定诊断,但在成人的诊断往往遇到困难,原因是少见的肿瘤尤其鞍内型颅咽管瘤和垂体瘤的影像学表现相似,常发生诊断困难.因此,当
9、疑有本病时为提高疗效宜尽早拍照头颅平片,作CT扫描以便作出早期诊断,并需与下列疾病相鉴别;,1垂体腺瘤,不论分泌型或非分泌型的垂体腺瘤大多见于15岁以后,一般不产生颅内压增高的症状,无生长发育迟缓,常有典型的双颞侧偏盲,眼底可有原发性视神经萎缩.假如发现鞍上有钙化和视交叉后的垂体腺瘤,常给诊断带来困难.,2鞍结节脑膜瘤:较为常见的鞍上肿瘤,垂体内分泌障碍与下丘脑损害症状均少见,常有鞍结节部位有骨质增生或骨质破坏,累及前床突和蝶骨小翼,增强CT扫描可在鞍上区显示团块影像.,3虹吸段动脉瘤:在临床上诊断不困难.但鞍区钙化呈环形,蝶鞍扩大,不能排除拉克氏袋Rathkes pouch)肿瘤,对成人应作
10、双侧颈内动脉造影,以资鉴别.,4视神经胶质瘤:视神经和视神经交叉的胶质瘤一侧或两侧视神经孔扩大是重要的诊断依据,但也有罕见颅咽管瘤伴有视神经孔扩大的个例报告.,5第三脑室前部胶质瘤:可有典型的临床表现,早期出现颅内压增高,并进行性加重,可呈发作性头痛.一般无蝶鞍改变,无钙化,无内分泌症状,CT扫描有助诊断.,6生殖细胞瘤:可发生在鞍上,称之为鞍上生殖细胞瘤,突出的临床表现为尿崩症,可有性早熟征,蝶鞍形态大多正常,也无钙化.,7脊索瘤,大多有数条颅神经损害症状,常见有钙化,颅底(蝶鞍部和斜坡)可有明显骨质破坏,一般能与本病相鉴别.8其他鞍区病变:如鞍区表皮样囊肿,皮样囊肿,以及视交叉部蛛网膜炎等
11、也应予以鉴别.,.,治疗（treatment）：,手术治疗：目的：通过切除肿瘤达到解除肿瘤对视神经交叉及其他神经组织的压迫，解除颅内压增高，对下丘脑垂体功能障碍则较难恢复。,入路：1：经额下入路：适用于视交叉后置型,鞍内向鞍上生长较大肿瘤,或鞍上视交叉前上生长的脑室外肿瘤.,优点：视神经及视交叉暴露清楚，同侧颈内动脉暴露清楚。缺点；第三脑室内占位暴露不清，同侧视束视交叉下暴露差。,2：翼点入路：适用于鞍内向鞍上一侧生长或鞍上视交叉下及视交叉后脚间池的脑室外型肿瘤.应用最广泛.,优点：经Willis环下方到达鞍旁区距离最近，在Willis环下方鞍后区暴露清楚;缺点；基本上是单侧的，对侧视神经暴露
12、差。,3：终板入路：适用于视交叉前置型,鞍上视交叉后生长的脑室外型肿瘤.,优点：第三脑室前部暴露清楚,允许将肿瘤从脉络丛,大脑内静脉上分离;缺点:侧方标志定位困难,有下丘脑损伤的高度危险,有视交叉后部损伤的危险.,4:经蝶入路:适用于完全位于鞍内或鞍内向鞍上轻度生长或向蝶窦生长的肿瘤.优点:避免开颅,直接暴露鞍内肿瘤,视交叉下方减压好.缺点:肿瘤扩展至前侧方及大脑脚之间暴露不清,若蝶鞍和垂体腺正常,经蝶困难.,5经胼胝体或侧脑室入路,若肿瘤长入第三脑室,可采用此入路.优点:在半球表面内侧经扩大的中轴外,两侧第三脑室壁暴露清楚,允许到达第三脑室前方两侧的肿瘤;缺点:分离胼胝体前部,.有两侧穹隆损
13、伤的危险,识别标志困难.:,手术切除和放射治疗是根本方法，但治疗和纠正水，电解质，内分泌紊乱是保证手术成功的前提。,放疗：对不能达到全切除的颅咽管瘤，术后应给予放疗。术后放疗可使手术病人的生存率提高5080。,颅咽管瘤术后并发症,尿崩症和电解质紊乱:手术时损伤垂体柄所致,处理:每天记出入液体量和尿量,定期测体重,尿比重,根据出入液量补充液体.轻者通常先给予双氢克尿塞口服,严重者肌注垂体后叶素,其间要控制液体量,防止水中毒.定期测血清钾钠氯,二氧化碳结合率,及酸碱度,和血尿素氮等.若电解质丢失,可按正常补充,若引起钠潴留,应限制钠盐.,体温失调:严重下丘脑损伤时出现中枢性高热，也有表现为体温不升
14、，低于32以下，病人陷入垂危状态，应予对症处理，多提示预后不佳。,循环衰竭:术前有明显垂体功能减退者,术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象,病人呈休克状态.处理是术前应予补充激素术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素.这不仅可以减少危像,也可减少下丘脑反应及脑水肿,对中枢性高热的预防也有积极作用.但为减少如感染,消化道出血等并发症,应在术后四天逐渐减少用量,一般用维持量两周后逐步停止.垂体功能障碍明显者除外.,急性消化道出血:见于下丘脑损伤及大量应用皮质激素后.处理应注意血压波动,给予输血,应用止血剂,H2受体阻断剂等,并禁食,胃肠减压,停用激素等.,视力障碍:术中损伤视路及其供应血管可致视力障
15、碍,尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高,应予注意.,无菌性脑膜炎:系肿瘤囊内容物术中溢出刺激脑膜所致,为此,术中应尽可能多的切除肿瘤,用生理盐水反复冲洗囊腔,术后可多次腰穿排放脑脊液.,垂体功能低下:尤其是术前有垂体功能减退者,一般较难恢复,处理予以激素、甲状腺激素等药物,癫痫发作：术后常规预防癫痫治疗。肺部感染,预后,首次手术力求全切肿瘤，10年生存率达5866，复发率726.5。部分切除肿瘤的复发率很高，即使术后辅以放疗，也不能长期控制残存肿瘤的继续生长，5年生存率难以达到50，再次手术行广泛切除肿瘤难度很大，也会增加手术的危险性。,王仁杰的资料,男，3岁10月，7月2日家属发现患者左下肢
16、乏力、走路跛行到儿科就诊，行颅脑MRI检查发现颅咽管瘤。查体：视力视野粗测基本正常，左下肢肌力IV级，未见其他阳性体征。术前检查除心肌酶谱稍高于正常外，无其他异常。,于7月13日下午行经右侧翼点入路颅咽管瘤切除术，术中肿瘤全切。术后患者神志嗜睡，双眼球内聚，右眼向上凝视，双侧瞳孔大小变化不固定，2-6mm不定，右眼视力丧失，左眼视力差。术后给予预防感染、营养神经、预防癫痫、祛痰、激素替代等治疗。尿量多，高钠，消化道出血，对症处理。于7月16日上午出现癫痫大发作，先后给予鲁米那、力月西、丙戊酸钠治疗无效，静推安定和静脉泵入安定后控制。患者神志昏迷，痰多，胸部CT示肺部感染重。,患者肺部感染重，加强呼吸道管理，祛痰、抗感染治疗。甲状腺功能减退，给予替代治疗。间断癫痫小发作，持续静脉泵入安定针控制。目前患者神志嗜睡，间断发热，痰量不多，尿多，反复电解质紊乱。腰穿颅内压不高。脑脊液送检未见感染征象。,
