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1、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播产时及产后处理,重庆市妇幼保健院 王岚,预防艾滋病母婴传播干预,一、基本知识,艾滋病母婴传播途径艾滋病母婴传播的时机,艾滋病母婴传播途径,宫内传播产时传播产后母乳喂养传播,艾滋病母婴传播的时机,母婴传播可以发生于妊娠的任何时期妊娠晚期和分娩期的传播比例大在产程中最易发生母婴传播,艾滋病母婴传播的危险因素,产前及分娩过程的产科因素产前检查及分娩过程中的侵袭性操作：羊水穿刺、胎儿镜检查；胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等胎膜早破：时间长，尤其大于4小时产程过长其它产科危险因素：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等,二、工作内容,（一）艾滋病检
2、测与咨询,各医疗保健机构开展相关健康教育和宣传孕产妇初次产检时，尽量在孕早期医务人员主动检测及咨询服务（PITC）区别于自愿咨询检测（VCT）保密和管理窗口期：最后一次高危行为后3个月，再次复查，6个月再复查,艾滋病检测,初筛试验和确认（证）试验各级助产机构-初筛试验ELISA：有条件开展快速检测：必须准备2种。临产时用初筛阳性必须由初筛实验室出结果，“HIV检测待复查”确认试验-重庆市疾控中心,临产时两种快速检测-医患沟通，先进行预防性用药阳性结果的告知：伦理学问题，由病人自己通知家属，不告知必须签字，一切不良后果由其本人负责,（二）妊娠结局的选择,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由
3、孕妇本人知情选择妊娠结局签署知情同意书：自愿选择妊娠结局继续妊娠即使采取干预措施也不能保证100母婴阻断，婴儿可能感染继续妊娠可能加速艾滋病发病或加重病情，危及孕妇生命,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题是否有抚养这个婴儿的经济能力孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的的猜疑和歧视,妊娠结局的选择,若决定终止妊娠首诊负责制建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手术在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠需要采取预防婴儿感
4、染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等承担婴儿可能感染的心理压力,（三）预防艾滋病母婴传播干预措施,三项关键的干预措施,孕产期及婴儿期的抗病毒治疗安全分娩措施人工喂养,感染孕产妇及所生儿童相关检测,CD4细胞检测一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展，确定开始应用抗病毒药物时间；每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）；产后4-6周再进行一次；病毒载量（VL）的测定整个孕期至少进行一次的病毒载量测定,应每月一次检测血常规、尿常规；每三个月进行肝、肾功能等检测；密切关注耐药性及药物副作用。,三、预防艾滋病母婴传播抗病毒药物应用,
5、两个重要概念,艾滋病病毒感染孕产妇预防性应用抗病毒药物，没有发病，本来不需要治疗，只是因为预防传染给胎儿才需要服抗病毒药物艾滋病病人孕产妇抗病毒治疗：已经发病，即使没有怀孕，也需要服抗病毒药物，服药既是预防母婴传播，也是治病,签署知情同意书,用药方案选择药物为C类，可能影响胎儿发育阻断效果：不是100临产检测可能出现假阳性药物副作用病情发展影响孕产妇健康,根据临床分期和CD4细胞计数选择用药方案,常用的防艾母婴传播抗病毒药物,推荐方案技术指导手册附件4,1.预防性应用抗病毒药物方案：A孕期发现 B产时发现：a-人工喂养 b-母乳喂养2.抗病毒治疗方案,1.预防性应用抗病毒药物,A：从孕期开始的
6、母亲用药方案孕期：自妊娠14周（或妊娠14周后发现感染即刻）开始口服AZT 300mg+3TC150mg+克力芝400/100mg，Bid或AZT300mg+3TC150mg Bid，EFV600mg，qd，至分娩结束分娩后：人工喂养停止服药 母乳喂养继续服药至停止喂养后1周,婴儿抗病毒药物剂量和用法,出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次出生体重 20002500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次出生体重 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次出生体重 2500g，10
7、mg(=1.0ml)/次，每日2次,NVP（奈韦拉平）,AZT（齐多夫定）,出生后尽早（612小时内）开始服用，持续46周,预防性应用抗病毒药物,B：临产开始的母亲用药方案a人工喂养服用单剂量奈韦拉平（NVP）200mg，及齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每天2次，至分娩结束产后继续口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天,预防性应用抗病毒药物,新生儿出生后48小时内按照2mg/kg服用单剂量NVP（即0.2ml/kg，混悬液）；同时按照4mg/kg服用AZT（即0.4ml/kg，混悬液），每天2次，至出生后4周。,预防性应用抗病毒药物,分
8、娩后才发现产妇感染HIV产妇HIV感染产妇无需为预防母婴传播应用抗病毒药物新生儿出生后即刻（最好不超过12小时）口服单剂量NVP，2mg/kg，最多不超过6mg 同时口服AZT 4 mg/kg，每12小时1次，连续应用4周,2、抗病毒治疗,推荐使用AZT+3TC+NVP联合用药方案孕产妇：尽早开始服用AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg，bidAZT 300mg+3TC 150mg，bid，EFV 600mg，qd新生儿：同预防性方案,服药注意事项,向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病如果孕妇在怀孕前已经
9、接受抗病毒药物治疗，应按照用药方案继续服用。如果孕妇处于早孕期，应以NVP替代EFV如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择合适的用药方案,开始应用抗病毒药物的支持,如果计划使用AZT，需监测血色素，如果血色素低于80g/L，应建议到医院就诊应在孕产期保健手册中记录治疗计划应详细写出如何服用药物的书面指导，交给孕妇提供适当的预防机会性感染的措施,开始应用抗病毒药物的支持,提高孕产妇服药的依从性,告诉孕产妇孕期、有临产征象（见红、宫缩和/或破水）产后需要服用的药物如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用
10、时加倍在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品,对新生儿出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时（72小时）教会母亲如何给新生儿服药告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程在整个婴儿期内开展随访如果母亲在孕期服用AZT不足4周，则新生儿服用AZT需4周在病历中记录所有的抗病毒药物应用情况。如果母亲或婴儿转诊，在转诊单中详细记录诊疗经过,提高孕产妇服药的依从性,常用抗病毒药物的副反应及安全性,服药后常见的副反应恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药23周后消失其他的副反应巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈
11、、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊,四、机会性感染预防,机会性感染的治疗和预防,预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,我国实施预防性应用复方新诺明指征,孕产妇,用药指征无过敏史CD4淋巴细胞 350/mm3出现WHO临床IV期疾病或症状有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史剂量和方法复方新诺明片剂（SMZ400mg/TMP80mg）,口服，每日1次，每次2片复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物,停止用药指征,抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细胞/mm3，并维持
12、该水平约3-6个月治疗中出现严重的药物毒副反应,严重的皮肤病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸,婴幼儿复方新诺明的预防性治疗,停药指征,出现以下情况之一者停止用药：未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断检测结果阴性已满18月龄的儿童，HIV抗体检测阴性，已排除感染治疗中出现严重的药物毒副作用，如：出现固定性疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应肝肾功能不全或严重的骨髓抑制,五、儿童早期诊断,检测程序及结果报告于出生后6周（42天）采集第一份血样本（血样本可制备成干血片）送检。三个月
13、后采取第二份血样本（血样本可制备成干血片），送检未满12个月也可尽早检测见技术方案附件5最早可在生后3月排除HIV感染,干血片的制作流程和要求,书写婴儿信息，不能触摸采血圆圈采集婴儿足跟血，40毛巾热敷和按摩婴儿小腿及足部，70%酒精消毒采血区，针刺必须有一定深度，让血液自然流出，不要过分挤压。取4-5滴血滴在每个圆圈，浸满4个室温下自然干燥至少4小时（潮湿气候下至少24小时），不能加热用独立塑料包装袋封装。每个塑料袋内应放置一袋干燥剂。至少一批干血片标本里面应放置1-2片湿度指示剂制备好的干血片标本没有感染性，尽快交到各区县妇幼保健院邮寄,2023/2/12,add footer here(
14、go to view menu and choose header),48,妊娠合并梅毒母婴传播的预防,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),49,梅毒 定义,梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病 苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),50,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可
15、进入胎儿区域 发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症 增加对HIV的易感性,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),51,先天梅毒（congenital syphilis CS）,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层 胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。,这是终止妊娠的理由吗？,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),52,实验室检查,一、梅毒螺旋体检查二
16、、梅毒血清学检查,重点,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),53,一、梅毒螺旋体检查,梅毒螺旋体直接检查可以取皮肤粘膜的组织渗液，或淋巴结穿刺液，利用暗视野显微镜检查或进行免疫荧光染色。每日一次连续三日，可提高阳性率。要求迅速收集标本并立即检查,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),54,1.暗视野显微镜,早期梅毒中较RPR、TPPA敏感，结合临床症状可诊断早期梅毒，为诊断的金标准。受病程、某些外加因素以及检测人员技术水平的影
17、响，敏感性较低。该方法操作简单，经济、快速。干疹或血液中难检到梅毒螺旋体，晚期及隐性梅毒病人,不适用,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),55,2.染色法银染色或刚果红染色,镀银染色，使梅毒螺旋体染成棕褐色或黑褐色，永久保存标本，快速、简便和可靠的诊断价值，是早期梅毒的优选实验方法。对早期梅毒检测阳性率为50刚果红染色方法简单、方便经济，技术易掌握，镜下菌体形态固定，易于观察、识别，特异性染色干扰影响少。对早期梅毒检测阳性率为70,2023/2/12,add footer here(go to view me
18、nu and choose header),56,3.直接荧光抗体试验在荧光显微镜,（激发光波长480nm)下观察 梅毒螺旋体发特异性黄绿色荧光,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),57,二、梅毒血清学检查：,人体感染梅毒后，能产生两种抗体：1.针对梅毒螺旋体产生的特异性抗体，即梅毒螺旋体抗体（TP-IgG和IgM）2.非特异性类脂质抗体，即反应素血清学检查：非梅毒螺旋体抗体血清试验（NTrAT）梅毒螺旋体抗体血清试验（TrAT）,为什么讲这部分？,2023/2/12,add footer here(go t
19、o view menu and choose header),58,1、非梅毒螺旋体抗体血清试验,TP感染人体，宿主对TP表面的脂质作出免疫应答。在310周产生抗类脂抗原的抗体(反应素)，一般在硬下疳出现4周才能检出 当试剂抗原与非TP抗体,在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒,即为阳性反应。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),59,常用的有：性病研究实验室玻片试验(VDRL用于CSF检查)血清不加热的反应素玻片(USR)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)具有相同的标
20、准化抗原，敏感性相似，对1、2期梅毒有一定的诊断价值,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),60,非TP抗体血清试验（USR、TURST、RPR等）初筛试验：心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体 敏感性高特异性较低，其滴度变化常与梅毒活动性平行 筛选和定量试验，观察疗效，复发及再感染，母婴滴度比较,请注意,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),61,2、梅毒螺旋体抗体血清试验：,TP抗体血清试验（TPHA、TPPA、FTA-A
21、BS等）：活的或死的梅毒螺旋体或它的某些特异肽段作为抗原来检测抗梅毒螺旋体的抗体，敏感性和特异性均高。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),62,用于鉴别非TP抗体血清试验的阳性结果是真阳性还是假阳性,用于晚期潜伏梅毒和晚期梅毒诊断。用于低危人群筛查时假阳性约1%。确诊实验 其滴度变化与梅毒的活动性无关，因此不能作为评价疗效或判定复发与再感染的指标。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),63,两种实验的意义,2023/2/1
22、2,add footer here(go to view menu and choose header),64,近年来新的适用于先天梅毒诊断的TP检查方法包括：特异性酶免疫测定(EIA)免疫印迹法(WB)用于检测TPDNA的PCR,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),65,诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史 每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。,2023/2/12,add footer here(go to
23、 view menu and choose header),66,梅毒潜伏期10-90d，多数在6周 梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性 所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),67,孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),68,孕产
24、妇梅毒检测及服务流程,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),69,RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验 皆可为初筛 并互为确诊试验,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),70,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。,2023/2/12,add footer here(go to view
25、menu and choose header),71,治疗目标的特殊性,治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),72,妊娠期梅毒治疗方案：,药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素耐药的报告,2023/2/12,add footer here(go to view menu
26、and choose header),73,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）孕妇禁用 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),74,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10-15天 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现
27、已不用青霉素脱敏,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),75,红霉素500mg qid po x15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天 二期复发及晚期梅毒连服30天,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),76,孕中、晚期发现的感染孕妇 应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行 对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。,请注意！,2023/2/12,add foo
28、ter here(go to view menu and choose header),77,在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),78,青霉素治疗注意,首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03ug/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose head
29、er),79,在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),80,吉海反应,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),81,一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早
30、产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),82,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。,请注意！,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),83,分娩后
31、血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),84,妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),85,早期先天梅毒诊断,有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体
32、出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上 FTA-ABS-19s-IgM阳性 脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl,活体,请注意！,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),86,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日。普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。,2023/2/12,add footer he
33、re(go to view menu and choose header),87,脑脊液正常者苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),88,早期先天梅毒治疗,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),89,婴儿出生7周后的先天梅毒诊
34、断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液水剂青霉素G 75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天；,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),90,如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),91,婴儿预防性治疗,孕妇
35、未经充分治疗或无条件随访1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),92,婴儿预防性治疗 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),93,随访流程,2023/2/12,ad
36、d footer here(go to view menu and choose header),94,合并感染艾滋病对梅毒的影响,(1)梅毒的临床病程发生改变，皮损愈合延迟，早期梅毒发展为神经梅毒,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),95,(2)HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答，梅毒血清试验可呈阴性 由于T淋巴细胞功能紊乱，可通过抑制B细胞，或通过激活多克隆B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象，稀释后阳性，其血清反应的结果变为不可靠。HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可能会出现假阳性或假阴性。,
37、2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),96,(3)影响青霉素治疗梅毒的效果 合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),97,所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查 梅毒患者均须接受H检测，对合并H感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗，都要格外注意，若临床皮损为梅毒的表现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光，皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定期追踪观察。,2023/2/12
38、,add footer here(go to view menu and choose header),98,合并HIV感染的梅毒孕妇治疗,合并HIV感染的梅毒孕妇 应接受3周的驱梅治疗苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),99,合并HIV感染的梅毒孕妇随访,治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高或不降低，提示梅毒病情进展。治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反应检测，必要时行CSF检查,2023/2/12
39、,add footer here(go to view menu and choose header),100,孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局,孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局 高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,请注意！,终止妊娠吗？,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),101,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童
40、感染。20周开始规范治疗，一期梅毒治疗后阻断率99%二期梅毒治疗后阻断率94.7%樊尚荣 2009年 中国实用妇科与产科杂志,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),102,新生儿的预后,与母亲RPR滴度有关：早产 先天梅毒 围产死亡母亲RPR 1:8 20%95%300母亲RPR 1:8 4.1%31.56%28.69,如何解释预后？,2023/2/12,add footer here(go to view menu and choose header),103,新生儿的预后,与母亲接受第一针青霉素时间有关:早
41、孕 中孕 晚孕 未治 先天梅毒 5%14.29%35.71%76.92%,如何解释预后？,2023/2/12,104,妊娠合并乙型肝炎病毒母婴传播的预防,2023/2/12,105,血清中乙肝标记物,HBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携带者。抗HBs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体抗HBc阳性，曾感染，病情趋于稳定。HBeAg阳性，HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。抗HBe阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。,2023/2/12,106,HBV DNA阳性，HBV复制，有传染性 HBeAg阳性，HBV DNA阳性 HBeAg阴性，HBV DNA阳性HBV前c区变异或基本c区启动子变
42、异,2023/2/12,107,乙型肝炎病毒携带：HBsAg阳性/HBeAg阳性HBVDNA阳性1年内随访3 次以上，ALT和AST正常，肝组织学检查70-80%肝病理有病变，多为非特异性病变和轻度病变，20%轻、重肝炎，肝硬化；仅10%肝组织正常。,2023/2/12,108,影响母婴传播的主要因素,母亲HBV感染状态：高水平复制 母亲HBVDNA1000MEg时，有25%-40%的阻断失败,2023/2/12,109,HBV的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期 世界卫生组织1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫
43、苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划,2023/2/12,110,中华肝病学会2005年/2010年慢性乙肝防治指南慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,2023/2/12,111,出生后24小时内注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：大腿前部外侧肌肉,2023/2/12,112,2023/2/12,113,乙肝免疫球蛋白,HBIG使用禁忌症 超敏性体质，I
44、gA缺乏 使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗,2023/2/12,114,乙肝疫苗和HBIG的作用,乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,2023/2/12,115,HBIG应在生后6小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。,2
45、023/2/12,116,婴儿免疫后的监测,乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察,2023/2/12,117,婴儿免疫后几种常见的化验结果,单项抗HBs阳性是最理想的结果，抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间,2023/2/12,118,HBsAg阳性孕妇孕期保健,感染史、家族史、发病情况、治疗经过、目前肝脏情况（B超、ALT、AST、凝血功能、PLT及粒细胞等）给予营养、休息等指导孕期动态检测ALT、AST,2023/2/12,119,THANKS,
