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1、瘢痕子宫与产后出血,宁波妇女儿童医院 赵羽玲,瘢痕子宫,原因,剖宫产术子宫肌瘤挖除术子宫畸形矫正术子宫穿孔多次人流术后,概述,瘢痕子宫,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,子宫瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠（CSP）,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病。,普通瘢痕妊娠（GSP）,定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病,由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血,由于底蜕膜发
2、育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层,瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生-胎盘前置,1,2,3,产后大出血,严重者子宫切除,特点,结局,瘢痕子宫妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,内生型：有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5
3、.26%),疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析,PPH的原因分析,4T,凶险性前置胎盘,2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。,3例完全性前置胎盘,2例部分性前置胎盘,7例边缘性前置胎盘,12例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠,结果,12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。,产后出血(P
4、PH),妊娠末期总血容量,成年男性 75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg 80%循环血量，20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg体重(kg)60kg足月孕妇血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000ml,PPH诊断流程,判断出血量是否达到诊断标准,阴道出血类型,相关实验室检查,胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤,胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管,胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血,持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿,B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应
5、生化指标、血气分析等,软产道裂伤,胎盘因素,宫缩乏力,凝血功能障碍,相应处理,正确估计失血量（一）,称重法:总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法 双层单：16Cmxl7cm 10ml 单层单：17Cmxl8cm 10ml 四层纱布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml,正确估计失血量（二）,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经 100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml 120 显著呼吸急促 下降 少尿 烦躁 2000ml 140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡,大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际
6、出血量少估计3050%，故建议超估。,正确估计失血量（三）,用休克指数估计失血量 休克指数=心率收缩压(mmHg)(正常05),休克指数 估计失血量(m1)占血容量 0.9 500 20%=1.0 1000 20=1.5 1500 30%20 2500 50,正确估计失血量（四）,用血红蛋白的变化估计失血量血红蛋白每下降1g/dL，失血约400-500ml下降1g/dL的失血量=全身血容量1060kg孕妇Hb下降1g/dL的失血量=全身血容量10=6010010=600ml,但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,快速判定出血量,如何依靠临床症状判断出血量？出血
7、20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克症状(1500m）出血40%BP显著下降,出现重度休克(2000ml),产 后 出 血 的 关 注 点,1、错误低估出血量将丧失抢救时机2、失血速度也是反映病情轻重的重要指标3、缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视 重症产后出血情况包括：1、出血速度150 ml/min2、3 h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量,产后出血(PPH)定义与诊断（2014）（postpartum hemorrhage）,产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血超过500ml 胎儿娩出后24小时内剖宫产分娩超过1000ml严重
8、产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量1000ml难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。,凶险性前置胎盘(PPP)2014,指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。手术处理三个方案:1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、子宫动脉栓塞。2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至 穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小，应当机立断尽早切子宫。3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术，减少术中出血
9、。,积极处理第三产程（2014）,1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（级）。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（级）。胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（级）3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（级）。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药（2014）,催产素首选一线，增加卡贝。前列腺素类：尽早用，高危预防用。麦角类：无药。
10、止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。,补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶原复合位,子宫乏力产后出血的处理,子宫按摩或压迫法宫缩剂止血药手术治疗：宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除,子宫按摩,宫缩剂,宫腔纱布填塞,宫腔球囊放置,Bakri球囊,B-Lynch缝合,ChD打补丁缝合,子宫血管结扎,经导管动脉栓塞,髂内动脉栓塞,子宫切除,子宫次全切,子宫全切,产科出血的特点(2014),急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控
11、制出血.晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。,产科合理输血(2014),1.输血指征：Hb 100g/L不输，Hb 70g/L考虑输，Hb 60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。每个单位红细胞悬液从200ml全血中提取的。每输2U红悬可提示1g/dL。应维持HB大于80g/L。剖宫产中1500ml，考虑自体输血。2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VII因子。,凝血功能障碍的处理,血小板：产后出血未控制，若血小板低于（50-75）*1
12、09/l或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。1袋为10U，每次应输注10U。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的 凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 使用剂量 10-15ml/Kg。,纤维蛋白原：4-6g/次 每1g纤维蛋白原可提升0.25g/l。冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。除无凝血因子外与血浆同效。纤维蛋白原高于1.5g/L不必输 使用剂量：0.1-0.15U/kg,凝血功能障碍的处理,产科大量输血,大量输血指：成人患者在24h输注红细胞悬液18U，或24h输注红细胞悬液0.3U/kg。产科大量输血方案（MTP）：建议红细胞:血浆：血小板以1
13、：1：1的比列。即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。,产后大输血流程,联系人员-建立通道-止血血液检测、输血保持Hb70g/L,Plt75109/L 保持PT/APTT1g/L、避免DIC。止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。,MTP,监测指标,收缩压100mmHg、心率30%、尿量30ml/h,时限性,研究发现：产后出血抢救时间是2小时内超过这些时间，抢救就难以成功！,永远提前一步,病房内产后出血的处理流程,产后即刻出血400ml（一级急救处
14、理）1.A护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士B，护士B呼叫一线医生A。A护士：、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（2-5L/min），、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。、留置导尿，记出入量。、置心电监护仪，设置每15分钟监测生命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和 度），观察面色神志。、在医生到达后，汇报简要病史及生命体征。2.B护士：、3分钟内取产后出血盘（或抢救车）到达现场。、立即开通二路静脉通道（18G以上），尽量在同一侧。、抽血查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、交叉配血3U、做好预交叉。3.医生A：、在3分钟内到达，、听取病史汇报，并检查评估病人情
15、况（面色、神志、腹部体征、评估出血量和 凝血功能）。、操作：按摩宫体，检查软产道等。、口头医嘱宫缩剂使用（C护士记录医嘱），如静脉静滴缩宫素，肌注欣母沛等。必要时唤急诊B超。*快速补液（先晶体后胶体），一路静脉快速静滴平衡液1000ml（30分钟内），积极寻找原因并处理。,病房内产后出血的处理流程,若继续出血，出血量5001500ml（二级急救处理）1.呼叫产科主任/二线医生、护士长、总值班，必要时联系介入科、麻醉科。2.每15分钟监测出血量、生命体征、面色、神志变化和尿量，血氧饱和度、休克指数等，动态监测血常规、血气、凝血及血生化（每1-2小时一次）；3.二线医生：、听取汇报，关注生命体征+
16、必要体检；、判断病情，再次评估出血量与出血速度；、总指挥下医嘱；口头医嘱面罩给氧（5-10L/min）；开放3条静脉通道（其中一路中心静脉置管术）；重复使用缩宫剂；嘱联系手术室、麻醉科，转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施；复查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、血气分析，备血、交叉配血等；继续补液，补液总量约2000-2500ml，加强抗感染，考虑是否使用纤维蛋白原、输血（根据入院血常规和出血速度）。4.一线医生A：、呼叫二线。、交代病情，告病重，术前谈话：下一步具体措施（如宫腔球囊填塞/子宫动脉栓塞术/进 腹行B-Lynch缝合、血管结扎/切子宫等）、及时完成病程记录。5.
17、小一线医生B：、与护士轮流双手持续按摩宫体，护送转运至手术室（转运前评估生命体征）。、大一线医生A参与手术操作时完成大一线任务。6.跟值医生C：及时跟踪化验结果并向二线汇报；7.C护士/麻醉科：开通一侧颈外静脉或颈内静脉。8.A护士：准备好监护设备和氧气，负责用药处理等实际操作；9.B护士：负责核对、记录；10.护工：送标本,病房内产后出血的处理流程,若继续出血，出血量1500ml1.呼救三线医生、麻醉科、MICU、医务科（三级急救处理）2.每10分钟监测生命体征、血氧饱和度、神志变化及瞳孔，观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲颜、四肢皮温及尿量，密切注意子宫复旧情况；开放3路静脉通路，中心静脉置管，监测中心静脉压。3.二线医生：、医嘱启动MTP方案，（快速加压输注红细胞悬液+等 比新鲜冰冻血浆，根据生化结果考虑输白蛋白；再次 复查血常规、凝血功能、急诊生化、心肌酶谱、LDH、BNP，重复交叉备血及血气分析、试管法；心电图。积极抗休克、抗感染、保护重要脏器治疗，注意保暖。不断 动态评估各项指标指导临床治疗直到抢救结束。、立即剖腹探查术，必要时果断切除子宫。、考虑是否启动大输血方案4.大一线医生A：告病危，签剖腹探查同意书，必要时切除子宫，写抢救记录。,谢 谢 聆 听,
