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1、解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治,全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000.,患者数,预计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,52
2、4,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,无肾病,微量蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或肾脏替代疗法,死 亡,American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154,糖尿病肾病各期年进展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines
3、,CPG)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG),临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(Diabetic Nephropathy,DN)这一专业术语应当被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变,糖尿病患者应该每年常规进
4、行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,微量蛋白尿诊断流程,检测微量蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,根据GF
5、R水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病(DKD),以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的Hb
6、A1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制,临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制,糖尿病肾病患者高血压发病率高,Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%),149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg,随访时间(月),IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,
7、GFR(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压(mm Hg),r=0.69;P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险(自然对数),Pohl MA,e
8、t al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37,平均随访SBP(mmHg),IDNT研究强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者:目标血压：130/80mmHg(B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于
9、高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法,Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320,ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药,JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿
10、病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,Pharmacokinetic and pharmacologic parameters of angiotensin receptor blockers,Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320,NEVRES KOYLAN,et al.Blood Pressure.2005;14(Suppl 1):2331,安博维降压疗效与C
11、CB、ACEI相当,安博维,CCB,ACEI,Visit 1,Visit 2,Visit 3,收缩压140mmHg患者比例(%),ICE研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001；,P=0.009,+,vs伊贝沙坦,除安博维以外的ARB 包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体阻滞剂,(n=441),血管紧张素II受体拮抗剂
12、,(n=374),安博维,(n=380),持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%),Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),安博维,缬沙坦,氯沙坦,安博维阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,安博维阻断AT1受体作用更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙坦,缬沙坦,安博维,*P0.05 vs 安博维,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855,Kassler-Taub K,et al.Am
13、 J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,安博维降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,安博维降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20,43项临床研究荟萃分析安博维降压疗效优于其
14、他ARB,SBP(mmHg)DBP(mmHg),氯沙坦 8.0 5.5 缬沙坦 7.5 4.0 安博维 10.0 6.5 替米沙坦 9.5 6.0,Conlin PR,et al.J Clin Hypertens.2000;2:253-257,43项研究，11281例,Plot of mean change from baseline SBP and DBP by drug and dose.The number of individuals randomised(n)is shown,along with theestimates and 95%CI of the mean change i
15、n BP,Int J Clin Pract,May 2009,63,5,766775,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,PRIME研究,糖尿病肾脏保护里程碑研究,IRMA2研究,IDNT研究,安博维有效降低微量白蛋白尿,安博维有效降低大量白蛋白尿和肾脏终点事件,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,安博维300mg,安博维150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=1
16、94),IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,安博维150mg,安博维300mg,安博维300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,IDNT研究 安博维降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间(月),主要终点
17、事件发生率(%),Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,安博维(N=579),安慰剂(N=569),氨氯地平(N=567),安博维是具有全程肾保护证据的ARB,1.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;2.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;3
18、45(12):851-860,安博维肾保护的独具优势,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险,安博维 vs 安慰剂,安博维 vs 氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰风险降低比例,Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.20
19、03;138:542-549.,安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心血管危险,Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034,到达CV终点患者比例(%),安慰剂N=1532,ARBsN=1719,0,15,10,5,20,25,30,荟萃分析IDNT、IRMA2 和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%,糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A),临床实践指南四糖尿病
20、肾病的血脂调节,糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD14期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法,糖尿病肾病临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾
21、病治疗目标之一(C),临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗,安博维300mg治疗3个月,安博维显著降低血压正常糖尿病患者微量蛋白尿,Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8,基线,微量蛋白尿水平(mg/24h),P0.001,110.8,45.6,糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等,临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗,特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药(C),临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施:(C)监测血糖、血压营养治疗戒烟运动坚持治疗,临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理,总 结,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查目标血压为130/80mmHg无论是否合并高血压，ARB是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件安博维是糖尿病肾病治疗的首选降压作用更强效全程肾保护证据更充足 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB,
