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1、小儿消化系统疾病,西安医学院附属宝鸡医院 杨霞,教学目标,掌握：1.腹泻病的临床表现 2.腹泻病的诊断与治疗。熟悉：1.腹泻病的病因、发病机制 2.腹泻病的鉴别诊断及预防 3.小儿消化系统解剖的生理特点。,重点：,小儿腹泻病的病因、表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预防,难点：,小儿腹泻病的发病机制与不同病原体感染导致腹泻的临床特点,小儿消化系统特点,小于3个月婴儿唾液淀粉酶和胰淀粉酶含量不足或活性较低,不宜喂淀粉类食物。56个月婴儿唾液分泌增加，常有生理性流涎。新生儿和小婴儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌发育较好，易发生胃食道反流或幽门痉挛，出现呕吐。婴儿肠系膜柔软而长，系膜下组织松弛
2、，易发生肠套叠。,小儿消化系统特点,单纯母乳喂养儿以专性厌氧的双歧杆菌占绝对优势。人工喂养儿双歧杆菌较少，大肠杆菌及粪肠球菌等较多。正常新生儿生后24小时内排出胎便。母乳喂养儿大便略稀，次数较多。人工喂养儿大便较干，次数较少，易发生便秘。,小儿腹泻病,Infantile Diarrhea Disease,小儿腹泻病 概 述,定义：小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以每天大便次数增多和大便性状改变（稀水便、糊状便、黏液脓血便）为 特点的消化道综合征。,小儿腹泻病 概述-危害,5岁以下儿童的主要死因WHO 2004,小儿腹泻病 概 述,年龄特点:6个月2岁婴幼儿多见,占3/4。发病次数:我国农村（
3、5岁以下）2.01次/人/年 北京 0.45 0.03次/人/年 第三世界平均3.3次/人/年,小儿腹泻病 病 因,易感因素感染因素:肠道内感染，肠道外感染非感染因素,小儿腹泻病的病因 易感因素(susceptible factors),(一)消化系统发育不成熟：胃酸低、消化酶少；生长发育快，营养需要量大，消化道负担重。(二)机体防御功能较差：胃内酸度低，排空快，体液及细胞免疫功能差，IgM、sIgA少，正常菌群未建立。,小儿腹泻病的病因 易感因素(susceptible factors),(三)人工喂养：缺乏母乳保护成分，易污染。(四)小儿体液特点：婴儿体液分布和成人不同，细胞外液比例高，水
4、分代谢旺盛，调节差。易发生体液和电解质紊乱。体液总量占体重相对比成人多，新生儿占80%，婴儿占70%，成人占60%.,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一)肠道内感染病毒感染：占80%。主要是轮状病毒，病毒体呈圆球形，有双层衣壳，内衣壳的壳微粒沿着病毒体边缘呈放射状排列，形同车轮辐条。其次为杯状病毒（主要为诺如病毒）、肠道腺病毒和星状病毒等。,轮状病毒,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一)肠道内感染 2.细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌：主要5型 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 黏附聚集性大肠杆菌
5、,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一)肠道内感染 2.细菌感染：（2）空肠弯曲菌（3）沙门氏菌：常见鼠伤寒（4）耶尔森菌（5）弧菌属：霍乱弧菌（6）志贺杆菌属（7）其它：结核杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一)肠道内感染 真菌 白色念珠菌、曲菌 毛霉菌、隐孢子虫 寄生虫：阿米巴、滴虫,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(二)肠道外感染肠道外组织器官感染引起的腹泻。如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染腹泻不重机理：消化功能紊乱 肠内外同一病原,小儿腹泻病的
6、病因 非感染因素（uninfectious agents）,（一）食饵性（饮食性）腹泻 喂养不当，过多，过少，不定时。（二）过敏性腹泻：对牛奶、大豆等过敏（三）药物：胃肠动力药、中药（四）消化吸收不良：原发或继发性，蛋白质、脂肪、糖吸收不良，如双糖酶缺乏（五）炎症性肠病（六）其它：气候变化等所致消化功能紊乱,小儿腹泻病 发病机理(pathogenesis),导致腹泻的机制有：分泌性 渗透性 渗出性 肠道功能异常,霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等 粘附、定居在肠上皮刷状缘 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATPcAMP GTPcGMP 抑制小肠Na+、Cl-、水吸收，促进
7、Cl-分泌 小肠液(分泌性腹泻),小儿腹泻病 发病机理,志贺菌属菌、侵袭性大肠杆菌等 侵入肠粘膜穿入上皮细胞 充血、水肿、炎症细胞浸润溃疡、渗出（菌痢样大便）渗出性腹泻,小儿腹泻病发病机理,小儿腹泻病 发病机理,轮状病毒NSP4（非结构蛋白）破坏绒毛结构 细胞内Ca2+浓度 消化吸收障碍 双糖酶活性导致cl-分泌 糖类积滞分泌性腹泻 肠腔内渗透压 渗透性腹泻,饮食不当，消化障碍 食物积滞于小肠上部 酸度减低糖类消化不良 肠道下部细菌上移肠腔内渗透压增高(内源性感染)蠕动增加(渗透性腹泻)（肠道功能异常）,小儿腹泻病 发病机理,小儿腹泻病 分 类,1.按病因分类：感染性 非感染性2.按病程分类
8、急性：2周 迁延性：2周2月 慢性：2月3.按病情分类：轻型 重型,小儿腹泻病 临床表现,（一）轻 型 腹 泻由饮食因素，肠道外感染引起临床表现：胃肠道症状为主，大便性状异常,大便次数，10次/d，无脱水及全身中毒症状。,小儿腹泻病 临床表现,（二）重 型 腹 泻多由肠道内感染引起 临床表现：1)胃肠道症状重：呕吐和腹泻重。2)全身感染中毒症状明显 3)脱水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱重,脱水程度 轻度 中度 重度体重下降 10%失水量(ml/kg)50 50-100 100-120精神状态 稍差 萎靡、烦燥 嗜睡昏迷皮肤弹性 尚可 差 极差粘膜 稍干燥 干燥 明显干燥眼窝和前囟 稍凹陷 凹陷
9、明显凹陷肢端 尚温暖 稍凉 凉或发绀尿量 稍少 明显减少 无尿脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常稍降 降低休克,小儿腹泻病 脱水程度评估,小儿腹泻病的临床表现 渗透压的概念,液体渗透压（亦张力）的大小由溶液中所含电解质多少而定，用电解质浓度的高低表达。电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子的总和。血浆渗透压的正常范围为280320 mmol/L，在此范围内称等渗性，低于此范围为低渗性，高于此范围为高渗性。,不 同 性 质 脱 水 的 比 较脱水性质 等渗性 低渗性 高渗性血Na+(mmol/L)130-150 150水,Na+丢失比例 成比例 Na+水 水Na+Na+缺失量(mmol
10、/kg)4-8 8-12 2-4发生情况 较多 其次 较少见对体液的影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液临床特点 口渴和尿量 脱水显著，烦渴，烦 少,皮肤干，口渴不明显 燥可有惊厥 弹性差 周围循环差,小儿腹泻病的临床表现,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)原因：1.腹泻丢失大量碱性物质 2.摄入不足酮血症 3.血液浓缩乳酸血症 4.肾血流量不足酸性产物堆积表现：精神萎靡，呼吸深长，口唇樱红,小儿腹泻病 临床表现,小儿腹泻病 代谢性酸中毒,根 据 HCO3 值 将酸中毒 分为 轻（1813mmol/L）中（139mmol/L）重（9mmol/L）,低钾血症(Hypopotass
11、emia)血清钾 3.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失；摄入减少；肾脏保钾能力相对差。表现：乏力，肌张力降低；肠鸣音减弱；心音低钝；心电图出现u波。,小儿腹泻病 临床表现,低钙血症(Hypocalcemia)血钙总量低于1.752.00mmol/L;或游离钙低于0.9mmol/L。低镁血症(hypomagnesemia)血镁低于0.62mmol/L。,小儿腹泻病 临床表现,几种类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎(秋季腹泻)(Rota-virus enteritis),1.秋冬季发病，称秋季腹泻，6月2岁婴幼儿多见。2.起病急，先吐后泻，常伴发热。3.蛋花汤样水样便，少量粘液，无腥臭，镜检白细胞
12、很少。4.常有脱水、酸中毒。5.抗生素治疗无效，自限性，病程约38天,产毒性大肠杆菌肠炎（ETEC enteritis）,潜伏期12天，起病急。症状轻重不等，呕吐、水样便混有粘液，多伴有脱水酸中毒，镜检无白细胞，病程510天。,致病性大肠杆菌肠炎（EPEC enteritis）,临床症状同产毒性大肠杆菌，重者伴发热大便腥臭，镜检少量白细胞。耐药菌株增多，病情可迁延,侵袭性大肠杆菌肠炎（EIEC enteritis）,起病急，腹泻频繁。发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重粘液便、脓血便可出现严重的中毒症状甚至休克大便镜检：大量红、白细胞,鼠伤寒沙门菌肠炎,2岁婴幼儿多见，夏季好发起病急，发热，呕吐、
13、腹泻，大便性状多样易变病情重，合并症多，病情迁延，病死率高易发生医院内交叉感染。新生儿多为重症，可爆发流行。,金黄色葡萄球菌肠炎,1.很少原发，多发生于长期用广谱抗生素者2.主要症状：呕吐、发热、腹泻3.大便暗绿色似海水样，带有粘液，有腥臭味，次数频繁4.可发生脱水、电解质紊乱及休克5.大便镜检常可见伪膜，脓球和革兰氏阳性球菌,真菌性肠炎(Fungus enteritis),1.多见于营养不良或长期用广谱抗生素及肾上腺皮质激素者2.常伴有鹅口疮3.大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，常有粘液4.大便镜检可见霉菌孢子及菌丝,小儿腹泻病 实 验 室 检 查,一、血、尿、便常规检查二、大便培养三、病
14、毒学检查：电镜，抗体检查四、血生化及血气分析,小儿腹泻病 诊断内容包括,腹泻诊断病程、病情、病因脱水程度、酸碱、电解质营养状况、生长发育,小儿腹泻病 治疗(treatment),液体疗法继续喂养补锌治疗合理使用抗生素其他治疗方法,目的：预防和纠正 水、电解质、酸碱平衡紊乱，以便恢复机体的正常生理功能。步骤累积损失量（与脱水程度有关）继续丢失量生理需要量途径口服补液和静脉补液液体的成分：根据脱水程度和性质,小儿腹泻病的治疗液 体 疗 法,小儿腹泻病的治疗 液体疗法,口服补液盐(ORS),NaCl 3.5g Na+90mEq/LNaHCO3 2.5g K+20mEq/LKCl 1.5g Cl-80
15、mEq/LGS 20.0g HCO3-30mEq/L水 1000ml 糖 111mmol/L,小儿腹泻病液体疗法,小儿腹泻病的治疗 液体疗法,WHO腹泻病诊断治疗指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。,小儿腹泻病的液体疗法 轻至中度脱水的治疗,应用ORS，用量(m1)=体重(kg)(5075)。4h内服完。,小儿腹泻病的液体疗法 重度脱水的治疗,20ml/kg2:1等张含钠液或生理盐水,情况改善,低渗性脱水,等渗性脱水,高渗性脱水,2/3张含钠液,1/2-2/3张含钠液
16、,1/3张含钠液,补充继续损失和生理需要量用1/3-1/2张含钠液,第一阶段：扩容 0.5-1小时,第二阶段：继续纠正累计损失 8-12小时,第三阶段：继续补液阶段 12-16小时,小儿腹泻病的液体疗法 重度脱水的治疗,扩容后根据脱水性质选择液体张力等渗性脱水选择1/2张液体低渗性脱水选择2/3张液体高渗性脱水选择1/31/5张液体,小儿腹泻病的液体疗法 静脉常用液体成份,小儿腹泻病的液体疗法 脱水的预防（预防继续丢失）,建议在每次稀便后补充一定量的液体直到腹泻停止。6个月者，50 ml；6个月2岁者，100 ml；210岁者，150 ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少,钾的补充,量：一般患
17、儿34 mmol/kg.d(相当氯化钾200300mg/kg.d)缺钾明显者：46 mmol/kg.d(相当氯化钾300450mg/kg.d)浓度8小时，禁忌静脉推注。见尿补钾疗程46天,小儿腹泻病液体疗法,钙 和 镁 的 补 充,纠正酸中毒后出现低钙症状如抽搐者，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml缓慢静注。给钙后出现抽搐者可给予25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌注，每6小时一次。34次/日(临床少用)。,小儿腹泻病液体疗法,小儿腹泻病的治疗 继续喂养（补充生理需要）,调整饮食（少量多餐）6月，继续乳类喂养6月，粥、面条、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。营养治疗糖源性腹泻：乳糖不耐受最多见过敏性腹泻
18、：牛奶过敏较常见,第二天及以后的补液,判断有无累积损失，如有,同第一日无累积损失，补充继续丢失和生理需要,小儿腹泻病液体疗法,小儿腹泻病的治疗 补锌治疗,大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg，小于6个月的患儿，每天补充 元素锌10 mg，共1014 d。元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。,抗生素的合理应用,1.急性水样便腹泻 病毒或产肠毒素性细菌，不用抗生素。中毒症状明显或重症酌情选抗生素。,小儿腹泻病治疗,2.粘液脓血便侵袭性细菌感染（里急后重，中毒症状明显，大便镜检白细胞多量）选用一种抗生素用药48小时，无好转者换药,小儿腹泻病治疗,抗生素的合理应用,
19、小儿腹泻病的治疗 其他治疗,肠黏膜保护剂：如蒙脱石散；微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；抗分泌药物：用于分泌性腹泻。中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。,小儿腹泻病的治疗 家庭治疗四原则,给患儿口服足够的液体预防脱水锌的补充持续喂养患儿对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院,小儿腹泻病的治疗 有以下情况及时就诊,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(38，336个月幼儿体温39)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄6个月、早产儿，有慢性
20、病史或合并症。,小儿腹泻预防措施,1注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；2提倡母乳喂养；3积极防治营养不良；4合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；5接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,小儿腹泻病,思考题：女孩，岁，10kg。冬季，呕吐，腹泻天，呈蛋花汤样，量多，10小时无尿。眼窝深陷，皮肤弹性差，口唇樱红，呼吸深长，脉搏细速，肢端冷。便常规：WBC 1-2/HP,RBC0/HP。生化：Na 132 mmol/L，HCO3-18mmol/L。请作出诊断，并制定治疗方案。,小儿腹泻病,小儿腹泻病 思考题,小儿腹泻病，急性，秋泻，重度重度脱水，等渗性脱水扩容21等张液200ml（3060分钟）；1/2张液500ml（5小时），见尿补钾，ORS，继续喂养，锌12小时评估一次肠黏膜保护剂、微生态疗法,
