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1、Diarrheal disease,腹泻待查,概 念,正常排便: 次数- 1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日 性状- 成形,不含异常成分 量- 150200g/d,其中水分占60-75%腹泻： 次数-明显超过平日习惯 性状-粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消 化食物等异常成分 量- 超过200g/d 伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等,概 念,急性与慢性腹泻： 急性-病程多在23周内,不超过2个月 慢性-病程在2个月以上 或间歇期在2-4周内的复发性腹泻,分 类(按病理生理),渗透性腹泻 osmotic diarrhea分泌性腹泻 secretory diarrhea
2、渗出性腹泻 exudative diarrhea肠运动紊乱 motility disturbances,渗透性腹泻发病机理,肠道内的渗透压对水的吸收与分泌至关重要,血浆,肠腔,肠粘膜,血浆,肠腔,肠粘膜,肠道内的渗透压,渗透性腹泻病因, 高渗性药物 高渗性食物 消化不良 吸收不良 肠系膜淋巴管梗阻,高渗性药物,泻药: 硫酸镁制酸药: 氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁脱水剂: 甘露醇,山梨醇降氨药: 乳果糖 上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻 停药后腹泻即可停止,高渗性食物,病因：二糖酶缺乏乳糖酶缺乏：机理：乳糖酶缺乏 乳糖
3、积聚 肠内渗透压升高 腹泻 乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多 乳糖细菌酵解 氢、CO2产生增多 腹胀、排气增多诊断: 1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味 2、乳糖耐量试验: 不正常 3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解 4、肠粘膜乳糖酶测定,乳糖不耐受症,消化不良,胃原性腹泻： 胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌 -胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠 胰原性腹泻： 慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌 -胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌减少,食物不能充分消化 肝原性腹泻： 严重肝病,胆管梗阻 -胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致脂
4、肪泻,吸收不良,肠粘膜吸收功能障碍： 回肠末端严重病损(克罗恩病,回肠末端被切除) -胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠) 细菌分解 双羟胆酸 腹泻 肠粘膜面积减少： 小肠手术切除-短肠综合症 吸收不全 腹泻 细菌过度生长： 细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成 脂肪泻 肠粘膜淤血： 门V高压,右心衰竭,缩窄性心包炎 -肠粘膜淤血 吸收不良 腹泻 先天性选择性吸收障碍,肠系膜淋巴管梗阻, 腹腔淋巴瘤 淋巴肉瘤 何杰金病 Wipple病 以上均可导致肠系膜淋巴系统梗阻。脂肪在肠内消化，由小肠粘膜吸收，进入肠系膜淋巴管，最后到血液中，当肠系膜淋巴系统梗阻，小肠淋巴液回流
5、障碍，可致脂肪泻,Wipple病(肠源性脂肪代谢障碍症),病因: Wipple菌感染。 病变部位：十二指肠，空肠上端。病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润，淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。临床表现：腹痛、脂肪泻 典型小肠吸收不良症状 长期多发性反复发作的关节炎、关节痛 可伴全身淋巴结肿大治疗：抗生素治疗为主,渗透性腹泻特点,禁食或停用高渗性药物后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物,分泌性腹泻发病机理,分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如
6、环磷酸腺苷(cAMP), 环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过吸收能力而致发生腹泻,分泌性腹泻病因,感染性腹泻: 霍乱、 金黄色葡萄球菌,沙门菌属食物中毒等非感染性腹泻:1、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤: 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征) 胰性霍乱综合征(WDHA综合征)：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，胰腺腺 瘤或小细胞肺癌释放VIP引起，分泌性绒毛腺瘤亦可产生VIP 类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻2、结、直肠的绒毛腺瘤： 可分泌大量含氯化钠的粘液，若肿瘤在左半结肠，则分泌的水不能吸
7、收而致腹泻3、其他： 先天性氯化物腹泻、先天性钠腹泻等,霍 乱,病原: 霍乱弧菌发病机理: 霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合,激活腺苷环酶,使腺苷三磷酸变成腺苷环磷酸,后者发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子,同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子正常吸收,造成大量肠液聚集在肠腔内,形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰竭临床表现: 病程分3期 1、泻吐期：大便 1000ml/次，10多次难以计数，水样，米泔水样，乃至洗肉水样（出血）；呕吐呈喷射性和连续性，水样或米泔水样；此期数小时-2d 2、脱水期：严重脱水、电解质丢失，发生肌肉（腓肠肌，
8、腹直肌）痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭 3、恢复期：约1/3患者出现反应性发热实验室检查： 1、粪便培养霍乱弧菌阳性；2、血清凝集素试验治疗： 1、补液关键 2、抗生素 3、对症治疗,分泌性腹泻特点,肠粘膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血禁食不减轻或加重腹泻,渗出性腹泻发病机理, 炎症、溃疡、肿瘤浸润损害病变部位血管、淋巴、 粘膜渗出大量粘液、脓、血腹泻 肠粘膜大面积损伤 水,电解质,溶质吸收障碍 腹泻 粘膜炎症产生前列腺素 刺激分泌,增加蠕动 腹泻,渗出性腹泻病因,1、感染性: 1) 病毒: 肠腺病毒,轮状病毒等 2) 细菌: 痢疾杆菌,弯
9、曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌, 难辨梭状芽胞杆菌(伪膜性肠炎) 3) 真菌: 肠道念珠菌等 4) 原虫:阿米巴原虫,血吸虫病等2、非感染性: 1) 炎症性肠病 2) 缺血性炎症 3) 肠放射性损伤 4) 肿瘤: 结肠癌, 小肠恶性淋巴瘤等 5) 尿毒症性肠炎 6) 其他：如憩室炎,伪膜性肠炎(PMC),发病机理: 病人口服或肠道外应用抗生素 改变肠道菌丛 难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖产生毒素(肠毒素与细胞毒素) 伪膜性肠炎临床表现与诊断:1、临床表现分为两型: 1)水泻: 多为自限性,停用抗生素后,腹痛、发热,腹泻2周左右减轻、消失； 在直肠,乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）； 2)血性腹泻
10、:常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中;水泻23天后 转成肉眼血便; 伴发热,水,电解质紊乱,低蛋白血症,休克, 中毒性 巨结肠,结肠穿孔,死亡; 病变主要在右侧结肠,以肝曲常见. 2、粪便培养阳性(难辩梭状芽胞杆菌,C.difficile);3、C.difficile毒素鉴定：对PMC有相当重要诊断价植4、肠镜检查：快速且可靠治疗：1、抗感染：万古霉素， 甲硝唑，杆菌肽；停其他抗生素 2、吸附C.difficile毒素：消胆胺 3、调节肠道菌群：肠道益生菌制剂,渗出性腹泻特点,粘液脓血便或血便腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度,肠动力紊乱引起腹泻机理,肠动力过速: 促使肠蠕动
11、加速,肠内容物通过肠腔过快,与粘膜接触 时间短,影响消化与吸收 腹泻肠动力过缓: 导致结肠型的细菌在小肠定植和过度生长,从而导致 脂肪、胆盐、碳水化合物吸收受到影响腹泻,肠动力过速性腹泻的病因,甲状腺功能亢进症肾上腺皮质功能减退症胃大部切除或全胃切除术后倾倒综合征肠易激综合征药物如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制,倾倒综合症,发病机理: 胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食, 迅速注入小肠 血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液 腹泻 ，循环血浆容量减少临床表现与诊断: 1、有胃大部或全胃切除手术病史 2、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后 3、临床表
12、现主要为： 1) 胃肠道症状：上腹胀满,恶心,反胃或呕吐,腹鸣,急须排便,腹泻 2) 循环系统症状：面色苍白,脉快,大汗,极度衰弱 上述症状约1小时后自退。治疗: 1、调济饮食：避免进牛奶和甜食,以进高蛋白等的较干食物为宜 2、需要忍耐，13年后症状自会减轻,或完全消失 3、必要时可予抗胆碱药 4、酌情是否再次手术,肠易激综合征(IBS),发病机理：1、肠运动异常：腹泻型IBS近段结肠快速通过，排空快；便秘型IBS近段 结肠通过时间延长，排空明显缓慢；2、感觉异常：腹痛阈值较低，超常的直肠肛门感觉引起排便不尽感及排便 前腹痛感；3、分泌异常：IBS患者结肠粘膜对刺激性物质分泌反应增强，结肠粘膜
13、 分泌粘液增多。诊断（罗马标准III）：病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：1.症状在排便后改善；2.症状发生伴随排便次数改变；3.症状发生伴随粪便性状改变。以下症状不适诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS诊断：1.排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；2.粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；3.粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；4.黏液便；5.胃肠胀气或腹部膨胀感。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常治疗：、心理治疗2、调节饮食 3、解痉剂4、胃肠动力相关药,肠动力过速性腹泻特点,粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴肠鸣音亢进或
14、腹痛,腹泻的诊断及鉴别诊断,腹泻可能由多种病因共同引起确诊功能性腹泻前必须排除器质性腹泻,病 史,1.年龄和性别：如乳糖酶缺乏症和先天性氯泻从儿童期起病，功能性腹泻、溃疡型肠结核和炎症性肠病多见于青状年，而结肠癌多见于男性老人，甲亢多见于女性2.流行病学：发病为散发性、流行性或地方性；发病季节；旅行史；有无水源或食物污染；有无传染病接触史3.家族史等,腹泻特点,起病急骤或缓慢，进行性或自限性，持续性、 间歇性或复发性有无腹泻便秘交替现象每日大便次数、总量及性状与生活节律、精神因素有无关系禁食后腹泻的变化等,大便性状,水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所
15、引起的分泌性腹泻米泔样大便：见于霍乱蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变洗肉水样大便：见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌酸臭的糊状便：见于糖吸收不良油光样便：见于脂肪吸收不良恶臭的大便：见于蛋白质消化不良,伴随症状,胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹，便后常可缓解或减轻） ； 若伴有恶心呕吐提示急性炎性腹泻、食物中毒及内分泌危象等全身症状：是否伴有发热（IBD、TB），营养不良和
16、消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢）、失水、休克、贫血及出血倾向等胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等,体 征,腹部：有无压痛、腹部肿块，肠蠕动波、肠鸣音情况，有无肛瘘，不要漏掉肛门指检全身情况：生命体征、营养状况；有无脱水、贫血、恶病质及淋巴结肿大等其它：皮肤有无潮红、黄疸、结节性红斑、色素沉着、毛细血管扩张及出血倾向；五官有无虹膜炎、突眼、口炎；心脏的三尖瓣，肺动脉瓣病变（类癌）；神经肌肉骨骼有无震颤、周围神经病变及关节炎、脊柱炎等,实验室检查,粪便检查 常规检查：外观，有无红细胞、白细胞、脓细胞及吞噬细胞，隐血实验，有无寄生虫卵、原虫、
17、有无脂肪球及不消化的食物残渣细菌涂片染色；培养+药物敏感实验；病原菌的PCR检测粪便中脂肪的定性和定量检查,特殊检查,小肠镜、结肠镜检查：纤维或电子结肠镜检查可以清楚地观察直肠、结肠和末端回肠的粘膜情况并可作活组织检查加以定性，可发现直肠结肠肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠病、肠道特异性炎症等X线检查：全程钡餐或钡灌肠检查，可观察胃肠道粘膜形态、小肠分布情况、胃肠蠕动功能，并可发现胃肠道肿瘤腹部超声、CT、血管造影等检查：对发现原发性或转移性肿瘤有帮助,腹泻诊断程序流程图,腹泻 感染 非感染 集体发病 病毒性 细菌性 寄生虫 霉菌性 结肠镜,小肠镜，实验室检查 钡灌肠,B超,CT等 食物中
18、毒 腺病毒 霍乱 阿米巴病 肿瘤性 炎症性 与手术 食物 消化 与用抗 与全身 IBS (细菌性) 轮状病毒 菌痢 血吸虫病 有关 不耐受 不良 生素有 疾病有 肠结核 粪圆线虫 结肠癌 溃结 关 关葡萄球菌性 耶氏菌 病 淋巴瘤 Crohn 倾倒综 乳糖酶 胰原肉毒杆菌性 大肠杆菌 VIP瘤 病 合征 缺乏症 性 伪膜性 糖尿病蜡样芽胞杆菌 (致病性) 胃泌素瘤 短肠综- 麦胶 胃原 肠炎 腹泻沙门菌感染 旅游者腹泻 类癌综合征 盲袢综- 肠病 性 抗生素 尿毒症嗜盐菌性 空肠弯曲菌 绒毛腺瘤 胆汁 相关性 腹泻 分泌腹泻 肠粘膜 排泄 菌群失 缺血或 障碍 调 淤血,病史,临床表现,粪便检查,结肠镜,小肠镜，实验室检查钡灌肠,B超,CT等,治 疗,停用高渗性药物,调剂饮食: -高渗性药物所致腹泻 -对某些食物不耐受症者避免食用相应的食物 -腹泻型IBS,宜减少食物中纤维素含量 -急性腹泻者，给予清淡饮食抗感染: -根据大便培养及药敏试验结果用药，标本留取后，若病情急重，可先经验给药助消化药: 胰酶制剂粘膜保护剂：蒙脱石止泻剂：易蒙停微生态制剂：益生菌制剂解痉剂：匹维溴胺纠正水电解质紊乱：纠正营养失衡： -消化，吸收不良引起的腹泻；补充各种维生素，氨基酸，脂肪乳剂等手术治疗,谢谢大家！,
