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1、,胃痛,胃痛,胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。现代医学中的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本病辨证论治。,要点提纲,历史沿革病因病机诊断及类证鉴别辨证论治治疗原则临床分型治疗,教学目的与要求,1.了解胃痛的病因病机2.熟悉胃痛的诊断和类证鉴别3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治,历史沿革,胃脘痛之名最早记载于黄帝内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。素问六元正纪大论篇谓：“木郁之发民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”灵枢邪气脏腑病形
2、：“胃病者，腹缜胀，胃脘当心而痛”。,历史沿革,张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛之为实”的辩证要点。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂,历史沿革,金元时代，李杲在兰室秘藏中首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。,历史沿革,张景岳在景岳全书中着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。,历史沿革,叶天士临证医案指南指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。认为胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久病入络”必然导致血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。,历史沿革,林佩琴
3、类证治裁胃脘痛则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。,病因病机,病因：寒邪客胃 外感寒邪，内客于胃 饮食伤胃 饮食不节，过饥过饱 肝气犯胃 忧思恼怒，情志失调脾胃虚弱 禀赋不足，脾胃受损,病因病机,病机：脾胃受损，和降失司，气机阻 滞，不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则 痛。病位：在胃，涉及肝、脾。,病变演化过程,外感寒邪 内客于胃 情志郁结 肝气犯胃 胃失和降 饮食不节 损伤脾胃 气机阻滞 不通则痛,病变演化过程,久病脾 胃虚损 胃阴不足 胃失濡养 素体脾 脾阳不足 胃虚弱 不荣则痛,病变演化过程,日久入络胃 痛 瘀 血 加 重,诊 断,
4、上腹胃脘部疼痛及压痛。常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。,诊 断,上消化道X线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。,类证鉴别,辨证论治,寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。,辨证论治,在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病辨气血 在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，多为 久病 在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发辩脏腑 在脾：胃中隐痛，进食可缓
5、，劳倦则重，属久病 在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息 为快,治疗原则,基本治疗法则理气和胃止痛。须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。根据病因的不同，分别使用散寒、消食、理气、泄热、化瘀、养阴、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。,临床分型治疗,实证 虚证 寒邪客胃证 胃阴亏损证 饮食伤胃证 脾胃虚寒证 肝气犯胃证 肝胃郁热证 瘀血停胃证,寒邪客胃,主症：有受寒饮冷史,胃痛暴作，恶寒 喜暖，得温痛减，遇寒加重。舌脉：舌苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，止痛。方药:良附丸,临
6、证加减,寒重者，加吴茱萸、干姜、小茴香、温中散寒。气滞重者，加佛手、香橼、元胡索理气止痛。若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰,或服生姜汤散寒止痛。若兼见胸脘痞闷，呕吐等寒挟食滞者，加枳壳、神 曲、鸡内金、消食导滞，和胃降逆。,姜,生姜性味辛温疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。,干姜辛热温中化饮 适用于胃寒较重，兼 有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。,高良姜 辛热专攻温中止痛善于温散脾胃寒邪,饮食伤胃,主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛 方药：保和丸,消食化积,保和丸神曲、山楂、
7、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,临证加减,食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；大便秘结，可合用小承气汤通腑泄热、荡积导滞。泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,肝气犯胃,主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹 息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。,本型胃痛乃肝气横逆所致，故立法处方均以治 肝为重点，临证指南医案“治肝可以安胃，凡醒胃必须治肝”深刻说明了这一点。掌握“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”原则，使 木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴，毋耗胃液。,柴胡疏肝散柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳,疏肝解郁,理气止痛,临证加
8、减,气滞胀重：可加青皮、郁金助理气解郁。胁痛甚者：加川楝子、元胡理气止痛。嗳气频作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理气降逆。泛酸者：加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,肝胃郁热,主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈 杂，口苦口干。舌脉：舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝理气，泄热和胃方药：丹栀逍遥散,丹栀逍遥散牡丹皮、栀子、柴胡、茯苓、白术、甘草白芍、当归、薄荷 清肝泄热 健脾益气,临证加减,若见胀满痞塞，身困，苔腻等湿阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化湿之品。,瘀血停胃,主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。按之痛甚，痛时持 久，食后加剧，入夜尤甚，或 吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：
9、化瘀通络，理气和胃方药：失笑散合丹参饮,失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止痛,临证加减,痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术。伴吐血、黑便时，可加三七、白及。心悸少气，体倦纳差，脉虚弱者，可加党参、黄芪。口干咽燥，加生地、麦冬滋阴润燥。,胃阴亏损,主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽 干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数治法：养阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤,一贯煎合芍药甘草汤,沙参、麦冬、生地、川楝子芍药、甘草、枸杞子、当归,养阴益胃,和中止痛,临证加减,见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，配用左金丸。胃热偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、
10、芦根清胃泄热，。便秘明显，加郁李仁、瓜蒌仁等润肠。痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手等理气而不伤阴的药物。,脾胃虚寒,主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛 甚，得食则缓。劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏 薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。,黄芪建中汤,黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,临证加减,泛吐清水较重者，加干姜、吴茱萸、半 夏温胃化饮。脾虚湿盛者，可合二陈汤。兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾 阳虚者，可加附子、肉桂、助肾阳以温脾 和胃。,预防与调摄,胃脘痛患者，要重视饮食与精
11、神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原 则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴 饮暴食,或饥饱无常。保持精神愉快，避免忧思恼怒 及情绪紧张,注意劳逸结合。,病案分析,黄某，女，53岁，公务员，已婚。2011-05-22上午初诊。主诉：反复胃脘部疼痛2年现病史：患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。既往史：有“高血压”病史五年，常服降压药物。,病案分析,体格检查：T：37，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。面红目赤，腹软，中
12、上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5109/L，中性53%。大便常规：大便隐血：阴性 胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。,病案分析,请回答该患者的中医诊断、证型、治法、方药,病案分析,参考答案：诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃 方药：丹栀逍遥散加减 丹皮12克 栀子 12克 柴胡 12克 陈皮12克 白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19克 黄连9克 吴茱萸6克7剂 水煎服,病案分析,辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳
13、，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。,总结,胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。不通则痛和不荣则痛是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。,复习思考题,胃痛的主症是什么，其病因病机如何？胃痛治则治法如何？试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。,转归预后,谢谢！,
