常见感染的诊断和处理().ppt

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1、常见感染的诊断和处理,建立完善抗菌药物应用技术支撑体系,二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过程控制；,2012年科室住院病种分类,2855人次,感染科会诊量,28%,不包括急诊室会诊和院内的大会诊,2010年,2011年,2012年,2406人次,19%,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标

2、治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,重症感染需要及时有效治疗,Kumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.,2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P0.001,Tam VH et al.ANTIMICROBIAL AGENTS

3、 AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,合适的抗菌药物选择Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径-确保感染部位达到有效浓度Choose an appropriate initial antibiotic therapy(起始治疗恰当）Use optimal dosing(PD profiling)（合适的剂量，PK/PD）-MICSelect correct route of administratio

4、n to ensure antibiotic penetration at site of infection（合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,如何使初始抗感染治疗方案恰当？,1、正确的感染诊断：是否是感染？感染部位？最可能的病原菌？病原菌的耐药性如何？感染的严重程度？2、设计科学的给药方案：抗菌药物的PK/PD,一、正确诊断是初始合理抗感染治疗的前提,感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 已有的客观炎症指标 病原体的评估 流行病学调查各类感染的特征 耐药

5、性的评估耐药危险因素评估抗菌药物使用情况,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,（一）发热待查的诊断,1、详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,病史是关键,近1周畏寒、高热白细胞正常，CRP增高在越南做生意病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。白细胞正常，中性81.7%，CRP200mg/L发热当天就诊：白细胞正常

6、，中性稍增高，CRP7.4mg/L,2、全面的体检是重要手段,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,16,临床病例,患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗CBC示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5m

7、g/L胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常2月前患者再次发热，症状基本同前胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前CBC：WBC5.3*109/L，N75%胸部CT：双下肺间质性改变头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，男，37岁，反复发热4月余,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,17,体格检查,37.8 度；脉搏:89 次/分钟；呼吸:20 次/分钟；血压:141/44

8、 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,18,先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤,4次血培养：草绿色链球菌,3、实验室检查必不可少,血常规及中性分类CRPNAPPCT?,区分感染、非感染帮助判定病原体,白细胞总数和分类的价值,白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞

9、总数不高，中性分类明显增高白细胞总数和分类均正常白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数明显低，中性分类不高（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）,碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断,（一）灰褐色沉淀，为0分（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分（+）胞质深褐色沉淀，为2分（+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分（+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。,（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值,妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般

10、无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低T细胞淋巴瘤（恶组）：NAP积分可以0分,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症（2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Ca

11、re Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,胃大部切除病人,出现漏脾隐窝7*1cm积液高热CRP很高PCT基本正常血培养1次：CRKP,（二）、病原体的评估,流行病学调查资料疾病的特征表现注意修正因子,抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆

12、菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌,下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体,下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球

13、菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌预后好,肺炎支原体,G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,临床病例,患者，女，63岁反复腹痛伴恶心呕吐14天，再发伴加重2天1天前患者发热40，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休克”于2010-3-2

14、0入本院ICU。有高血压、糖尿病史,（三）、评估病原体耐药性,流行病学资料耐药的危险因素注意本次抗菌药物的使用情况,主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.,Asia-Pacific Region（SMART 2007）,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期的照顾机构,我国院内感染ESBLs的发生率,%,Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol

15、 Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,（四）、临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的：昏迷，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（39C）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,SevereSepsis,SevereSIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus

16、 Guidelines,shock,BSI,Sepsis评分,毒血症：符合以下两项或以上：(1)体温38。C或90次分；(3)呼吸频率20次分或PC0212000mm3或4000nuIl3严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下6条标准中的一条：(1)pH73；(2)肺炎引起的意识改变；(3)急性肾功能衰竭；(4)弥漫性血管内凝血；(5)收缩压90mmHg；(6)Fi02200.感染性休克:为感染导致的休克(排除血容量不足引起的休克。,0,Concentration,Time(hours),时间依赖性TMIC给药间隔,PK/PD参数,AUC：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药

17、浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,二、设计科学抗感染方案,确保感染部位能够达到有效浓度,优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药效学(PK/PD)研究的成果,以血浓度代表,抗菌药物的PK/PD分类,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版,1g,q8h,3g,q24h,PK/PD杀菌模式:时间依赖性,氨基糖苷类1日1次给药和1日量分3次给药的药时曲线,PK/PD杀菌模式：浓度依赖性,-内酰胺类:优化药物暴露时间,PK/PD靶值：疗效最大化所需要的%TMIC 头孢菌素类60%70%青霉素类50%碳青霉烯类 40%4050临床疗效：85以上6070 最佳细菌学疗效,Drusano GL.Clin

18、Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.,蒙特卡洛模型模拟方法,PK/PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗菌药物：TMIC明显缩短浓度依赖性抗菌药物：Cmax/MIC明显降低,抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性,3.0 Q12h,3.0 Q8h,8 218 430 817%1615%322%6410%耐药,MDR/XDR不动杆菌-联合方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85,FASS RJ,et al.Antimicrobial

19、 agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究,MIC：32mg/L,舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保证更好的临床疗效,TMIC90(%),MIC=64,MIC=32,MIC=16,舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效,明确病原体和耐药性 不断评估疗效 症状、体征的改善 炎症指标的变化 诊治措施的评估和实施,三、证实你的

20、诊断，使病人康复？,痰涂片检查,为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否有病原菌存在,下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养,常用的微生物检测方法,从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等,另外，一些DNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点,培养,抗原抗体滴度检查,DNA检测方法,汪复主编.实用抗感染治疗学.2005年版,标本质量评估痰涂片,低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野,鲍曼不动杆菌感染,血泡液培养（9.9）,

21、2010.11.13血培养,7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌,临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）,（血常规、CRP、PCT等）,治疗细菌感染的抗菌药物选择,感染诊断最可能的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标 CRP、PCT等合理给药方案：PK/PD参数优化,手术后发热,术后感染引起发热 SSISSI约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的35%40%肺部感染 泌尿系感染 血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热,中华医

22、学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期-1594-1596页,多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease.2009(9):245-255.,2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！,高危因素：手术或外伤、留置引流管,舒巴坦,生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的 32%舒巴坦使用剂量4-6h 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913Lancet Infect Dis.2009;9:2

23、45255Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.,术后第二周,患者，女性，于2010-5-11在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。2010-5-20开始发热，体温39度，头痛明显。,舒普深 3.0g Q6H,CSF：WBC 2000，N 97.5%,鲍 曼,脑脊液常规、生化及培养,脑脊液培养结果,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,67,腹腔感染致病菌,肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌肠球菌属，金葡菌，链球菌

24、等厌氧菌：拟杆菌属等,常由多种细菌引起的混合感染,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,68,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,69,肠杆菌科细菌最常见耐药机制,产超广谱-内酰胺酶ESBLs,吸入性肺炎,吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia,AP）是指口眼部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。,Mechanism,Archives of Gerontology a

25、nd Geriatrics 55(2012)1621,Causative microorganisms,Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity(similar to community-acquired pneumonia)pneumococcusHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus AnaerobesEnterobacteriaceae,Respirology(2009)14(Suppl.2)S59 S64,吸入性肺炎的常见病原菌,Applied Therape

26、utics:The Clinical Use of Drugs,2005,卧位患者发生的AP，最常见的病变部位 上叶的后段 下叶的背段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是 下叶的基底段这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿,吸入性肺炎的好发部位,化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射学表现,医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDR危险因素 当机立断给予广谱抗感染治疗,ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案,ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑,American Thoracic Society,Infectious D

27、iseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略 晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗,Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,刘又宁教授HAP流调(599例分离到694株菌),尿路感染病原学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（70）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒,病

28、原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,经验用药，我们能不覆盖大肠杆菌吗？除非有特殊修正因子,复杂性尿路感染病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿路感染病原学,导尿管相关尿路感染病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious dise

29、ases.Oxford University press,1999,649-659,大肠埃希菌感染治疗最关注,主要是：是否产ESBLs,手术后继发血流感染选药,导管相关感染继发败血症,两者病原体有差异处理有差异,诊断方法有差异主要炎症指标一致（血常规、CRP）,评价指标停药指标类似,临床病例,患者，男，43岁体检发现腹部肿块1周2010年2月4日行“后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发热，先后予以“头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑”抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热2010年2月9日因肠瘘急诊行“剖腹探查术结肠肠段切除回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑”抗炎病检结果:腹膜后

30、脂肪肉瘤,体温曲线,头孢呋辛3.0gq12h,谱能0.5gq8h,泰能0.5g,q8h,哌啦西林/三唑巴坦 4.5g,q8h,替硝唑0.8g,qd,甲硝唑0.5g，bid,肠瘘剖腹探查,手术,拔除颈内管,美平0.5g,q6h万古1.0g,q12h,头孢美唑2.0gbid,白细胞及中性粒细胞,CRP,2010-2-17腹部CT平扫,血培养,2010-2-19血培养,2010-2-17CVC管尖培养,2010-2-20血培养,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP 83.90mg/L.腹水常规检查：外观 黄色，红细胞+，白细胞 3-4/ul,2012-0

31、7-19寒战高热，体温最高40.6度,2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,发热待查-明确感染部位？明确致病菌？,痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,2012.7.17 肺部CT,2012.6.21 肺部CT,CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多,腹水常规及腹部CT结果,腹水常规

32、检查示：2012.6.21 2012.7.19 2012.7.17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色清晰度 微混李凡他试验 弱阳性有核细胞 3-4/ul红细胞+/ul,外观 黄色清晰度 混浊 脓细胞+红细胞 1-2/ul,体温曲线,1、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃,08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%)67.0%,体温曲线,38,36,马斯平1.0iv q6h+安灭菌1.2 iv q6h,CRP变化曲线,外科术后感染,6月8日髌骨骨折（白细胞8.9，N65.1%）6月10日手术，14日（白细胞7.2，6

33、1.1%）6月20日发热，白细胞8.4，73.7%，膝关节红肿（拉氧头孢+左克）6月24日仍发热，白细胞8.3，67.9%，CRP99.1，改斯沃 7月1日体温正常，白细胞6.2，64.6%，CRP77.7 7月18日体温正常，白细胞5.2，42%，血小板10万，改万古 7月24日体温正常，白细胞8.3，66%，CRP6.9 7月24日体温正常，白细胞7.3，66%，CRP9.2 膝关节红肿不明显，肺CT正常，没有深静脉置管 近4天体温又在38度左右：你会如何处理？,我的处理,1、抗菌药物改为：SMZco 2片，每日三次 2、监测血常规，CRP 3、必要时膝关节CT（有内固定）,诊断：髌骨手术后发热 1、药物热 2、膝关节腔感染,宫颈癌术后病人,病人，30岁，宫颈癌术后10余天术后诊断宫颈癌早期每天体温39度以上外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/L没有手术部位积液没有置管,诊断及治疗方案？,谢谢！,