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1、强心药物临床应用,正性肌力药物分类,洋地黄类,药理作用,一、正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。,心肌收缩力增强,衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小,心输出量增加,室壁张力下降,反射性地使心率下降外周阻力下降,耗氧量增加,耗氧量降低,总耗氧量降低,药理作用,二、对神经内分泌系统的影响 1、抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经兴奋性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，Ang和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素
2、等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活 性起到治疗作用。,药理作用,三、对电生理的影响 抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用 缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤 抑制房室结传导性：降低房颤患者的心室率 提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩 缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短,药理作用,四、对外周血管的作用 本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应
3、用后，会使外周血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调节作用的综合结果。,药理作用,五、对肾脏的影响 尿量增加：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑制，可减 少Na+、水的重吸收，肾脏分泌肾 素减少 2、心排血量增加，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加 3、肾血流量增加，RAAS活性下降，外周阻力进一步下降，尿量增加,常用洋地黄类药物,地高辛,洋地黄毒苷,毛花苷丙,毒毛花苷K,体内过程,适应症及禁忌症,临床运用,用法用量,慢：洋地黄毒苷中：地高辛速：西地兰,急慢性心力衰竭室上性心律失常.,慢性充血性心衰伴房颤（优）高排量心衰（欠佳）肺源性心脏病致右心衰等（慎用）肥厚型心肌病,传导阻滞
4、等（禁用）,地高辛0.1250.25mg/次，qd西地兰0.20.4mg/次，稀释后缓慢静注，46h后可重复，24小时总量0.81.2mg，,LOGO,洋地黄类,适应症,一、治疗慢性心力衰竭 1、心力衰竭合并房颤,也可以用于心力衰竭合并室性心率者 2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴有房颤者有效 3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治疗，旨在提高生活质量。4、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效。地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合应用。5、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内
5、分泌异常，而且更加安全,适应症,二、房颤及房扑治疗中的应用 1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床 试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺 碘酮效果优于洋地黄 2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息 状态90bpm，轻体力活动时110bpm 在控制心室率方面，洋地黄适用于活动 较少的老年人，而对于活动量较大的患 者应首先考虑-受体阻滞剂或者-受体 阻滞剂与洋地黄制剂联合应用 对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心 室率首选洋地黄制剂 3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将 房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导 起到控制心室率的作用,适应症,三、冠心病患者中的应用
6、 1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增加导致心功能不全有关，可以试用 2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，特别是在心肌梗死发生的24h内,禁忌症,禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房 颤或房扑2、窦房阻滞、度、度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻型心肌病4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律伴肺部淤血,禁忌症,慎用于：1、肺源性心脏病导致的右心衰竭2、肾功能不全、低血钾3、心肌缺血、缺氧4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用5、高排血量心力衰竭6、室性心动过速及室性期前收缩,不良反应与注意事项,洋地黄中
7、毒的易患因素80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致1、基础心脏病的类型和严重程度2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰5、老年人和瘦弱者：影响分布6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒,心律失常表现快速房性心律失常伴传导阻滞胃肠道表现 中枢表现,停强心苷和排钾利尿药快速心律失常：补钾/利多卡因或苯妥英钠II度以上AVB、窦性心动过缓：阿托品禁用电复律,中毒表现,01,中毒机制,02,中毒处理,剂量安全窗小
8、伴缺血缺氧时更小低钾肾功能不全与其他药物合用,03,洋地黄中毒,受体激动剂,受体激动剂,多巴胺：兴奋心脏1受体，活化腺苷酸环化酶，使ATP转为cAMP，促使Ca2+进入细胞膜，选择性增加心肌收缩力外，还兴奋多巴胺受体，使肾及肠系膜动脉扩张，增加肾血流量。大剂量时，兴奋受体为主，使全身小动脉收缩，增加外周阻力，减少肾血流量，心率加快，不利于心衰治疗。多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，可通过兴奋1受体增强心肌收缩力和心排出量，而对心率、周围血管、肾血流量影响小。扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。血液动力学效应优于多巴胺。,新的受体激动剂,扎莫特罗：具有双向作用，在轻度CHF或休息时，
9、交感神经活性较低，它发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感神经活性较高，它发挥阻断药作用。临床称其能增加中、轻度CHF患者休息时的心输出量及血压，对重症患者也能缓解症状。异丁巴胺：属多巴胺类药物，部分作用是激动受体，而增加心肌收缩性，能增加心输出量，降低外周阻力，促进利尿。治疗CHF能缓解症状，提高运动耐力，疗效与地高辛相似。,磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,能明显改善心衰患者的血液动力学，不影响心率。适用于常规治疗或受体激动剂无效的重症心衰,磷酸二酯酶抑制剂,米力农增强心肌收缩力是氨力农的10-20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。氨力农(
10、amrinone)：短期静脉注射用于治疗急性心衰，静脉首次剂量为05-10mgkg，510分钟缓注，继以510mg/kg/min静脉滴注，连用7-10天。但应注意长期应用副作用大，不宜选用。米力农(mirinone)：有口服和静脉两种剂型，但均宜短使用。小儿用量每日为1.0mgkg，分3-4次口服，静脉首次剂量25mgkg，10分钟以后025-05mg/kg/min静滴，维持2448小时，或停药16小时后改为口服。,钙增敏剂,与心肌细肌丝上肌钙蛋白C（Tnc）与Ca2+结合后，原肌凝蛋白的分子构象发生改变，横桥与细肌丝结合，肌丝出现扭动，心肌纤维收缩。,钙增敏剂,直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，
11、增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，使能量和氧耗维持在正常或接近正常水平,钙增敏剂,临床应用 1.急性失代偿心力衰竭的治疗 LIDO研究：随机双盲多中心的试验 203例严重低心输出量的心力衰竭患者 静脉输注左西孟旦和多巴酚丁胺h后，比较两组h的血流动力学变化、31d和180d的死亡率。结果：左西孟旦在增加心输出量和降低肺毛细血管楔压方面要明显优于多巴酚丁胺。31d和180d的病死率要显著低于多巴酚丁胺组。,2.心肌缺血后对心脏收缩能力的支持 实验表明，左西孟旦不仅会增加心肌缺血合并左心功能衰竭的患者心输出量，还能够通过激活ATP敏感的K通道开放，减小心肌梗死的面积。而且，
12、相比应用多巴酚丁胺治疗，副作用更少。RUSSLAN研究表明，对于心肌梗死合并左心衰竭的患者，应用左西孟旦的患者14d和180d的死亡率均明显低于对照组；相比应用高剂量，较低剂量（0.10.2 g kg-1 min-1）的副作用更少。,钙增敏剂,3.右心功能不全 左西孟旦降低肺毛细血管楔压的效果好于多巴酚丁胺，因此，理论上可用于治疗可逆性肺血管压力升高和有右心功能不全的患者。随机对照双盲试验，对心功能IIIIV的心力衰竭患者持续输注左西孟旦（18g/kg 静脉推注，然后 0.3g kg-1 min-1持续输注），通过心导管和超声心动图监测，发现右心功能得到了显著改善（作用效率提高了24%）。,钙
13、增敏剂,临床应用安全性 1.血流动力学不良反应 心率增加和平均动脉压降低是产生血流动力学不良反应的主要原因。可能会导致心肌缺血、低血压、心律失常和低氧血症等问题。在推荐的治疗剂量内尚未出现心肌缺血和显著低血压等不良反应。心率的增加呈剂量依赖性，在给予推荐剂量的左西孟旦或者口服给药时，几乎没有出现心率的增加。血管扩张还可能会引起头痛、眩晕和恶心等症状。,钙增敏剂,2.电生理学不良反应 大剂量应用左西孟旦会增加它的不良反应，因此，临床用药需注意它的用量。静脉持续大剂量输注左西孟旦可能使QT间期略延长，有效不应期缩短，兴奋性增加，传导加快。,左西孟旦明显改善血流动力学指标，保护心肌等特点具有明显的优势，并且这些特点被越来越多的动物实验和临床试验所证实，但是仍然需要进一步进行临床试验以支持和确定它在临床上的实际效果，对它作出更加客观的评价以更加合理地利用。,
