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1、顽固性心力衰竭的治疗,Whats new?,ACC in 2006,Definition of Refractory Heart Failure,难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰 经各种治 疗不见好转，甚至还有进展者。.RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood,“Heart Failur
2、e”vs.“Congestive Heart Failure”,Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation,the term“heart failure”is preferred over the older term“congestive heart failure”.,临床表现,全心左心衰右心衰,常见原因(1)：,洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏;洋地黄中毒可加重心力衰竭;电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰
3、 低钠血症可能使心排血量进一步降低,常见原因(2)：,是否存在不相关的疾病恶性肿瘤病毒性肝炎或肝硬化大面积心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺部隐性感染甲亢感染性心内膜炎酒精过量,是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠；是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂,常见原因(3)：,心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。单用药物难以治愈
4、，常需手术治疗,常见原因(4)：,2006 ACC/AHA,Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the AdultWriting Committee Members,Stages of Heart Failure,At Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current
5、 symptoms of HFSTAGE D End-stage HF,Stage D,Patients with Refractory End-Stage HF,ACC:Recommended Therapies Include,Control of fluid retention Drug TherapyPositive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapyCardiac transplantationMitral valve repair or replacementOther Device use in a
6、ppropriate patients Discussion of options for end-of-life care,一般性治疗：,卧床休息，限制钠盐，每日低于250500mg，进水在1000ml左右，中等至大量吸氧。镇静 剂 心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧 吗啡35mg静注；安定肌注或10水合氯醛保留灌肠 适用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不 足、支气管痉挛及重症休克患者。,药物的分类,强心苷类 地高辛等利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等受体阻断药 卡维地洛等其他治疗CHF药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米
7、力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,Control of Fluid Retention,Meticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF.,利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位,能更快缓解心衰症状(使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛，ACEI 或受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示)唯一能够完全控
8、制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键(用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和ARB出现肾功能不全风险),?,!,对病死率和死亡率影响,对病死率和死亡率的影响尚未可知,短期可以明显改善症状,利尿剂种类,心衰患者有液体潴留证据有过液体潴留者NYHA级患者不需应用,哪些患者使用,？,？,？,小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.0kg；心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；伴高血压病、仅轻
9、度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）；不能忽视限制钠的摄入量(每日3g)；重症者静脉应用,？,？,？,如何使用,症状缓解，最小有效量长期维持；监测体重、尿量，调整剂量；出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。,病情控制,停用利尿剂,利尿剂抵抗原因：,1、心衰加重，肾小球滤过率降低 2、有效血容量减少 3、钠重吸收部位的重新分布 4、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓 5、没有合理限盐 6、合用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物,静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类
10、抗炎药、cox-2抑制剂合用,解决办法：,利尿剂的联合应用,长期应用速尿会使远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加。联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。,1+1,2,两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加；利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低；多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂联用。,Positive inotrope infusion in appropriate patients,正性肌力药物,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药
11、物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用 Reducing plasma neurohormones对血管及肾脏的作用：利尿,地高辛（digoxin）,Adams KF Jr.Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure.J Am Coll Cardiol.2002;39:946953
12、.,LVEF正常心衰地高辛应用：,In patients with HF and normal LVEF(0.50),there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value.On the other hand,there are data to show that Digitalis attenuates sympathetic nerve activity,and this precedes the hemodynamic effects.In other words,the
13、re is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects.Thus,it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent,digitalis therapy may still have some beneficial effects.,与地高辛的联合用药：,ACE-I have been shown to improve survival when combined with diu
14、retics and digitalis；-Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics,digitalis,and ACE-I；Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics,digitalis,and ACE-I.,非洋地黄正性肌力药物,多巴酚丁胺 可兴奋1、2和a受体对1作用远比2作用强；对主动脉瓣狭窄无效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋受体；
15、在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应；解除支气管痉挛。,Comparison of dopamine and dobutamine,Dobutamine,1 2,inotropic,Dopamine,1(2),inotropic,High dose,1-constriction,DA1,DA2,Peripheral vasodilation,Renal blood flow,2-dilation,Norepinephrine,1 2,12,Epinephrine,Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用,0.5-1g/kg/minIV：短期治療refract
16、ory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min,1受体兴奋剂对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用；能增强洋地黄作用而不引起心律失常；2受体兴奋剂 吡丁醇既增加心肌收缩力又扩张血管,非洋地黄正性肌力药物,氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者；米力农作用是氨力农的1030倍，副反应比氨力农少；循证医学证实，长期大量应用
17、可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。,磷酸二酯酶抑制剂,Stage D Therapy,Continuous intravenous infusion of a positive inotropic agent may be considered for palliation of symptoms in patients with refractory end-stage HF.Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for pa
18、tients with refractory end-stage HF.,Medical Therapy,螺 内 酯,抗醛固酮作用,利尿作用,肾上腺皮质球状带+局部产生(心、血管、脑）,醛固酮,受血钾、Ang和促肾上腺皮质激素水平调节,醛固酮对靶器官的损害有赖高盐（北方高钠低钾）,醛固酮与心衰,醛固酮促进水钠潴留,衰竭心肌醛固酮合成酶表达增多，提示局部醛固酮发挥重要作用（血浆水平可达正常20倍）,促进肥厚、纤维化和凋亡（炎症和氧化应激）,转基因鼠增加心肌醛固酮受体表达,醛固酮与心衰,“逃逸现象”ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但长期治疗回到治疗前水平，提示除Ang，许多因素刺激其生成。,心肌
19、肥厚、纤维化，心室扩大,心力衰竭（被依普利酮阻断）,RALES（1663，NYHA-，LVEF35%，螺内酯26mg/d）,醛固酮受体拮抗剂,死亡率降低30%，心衰住院率降低30%,EPHESUS（6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF40%，依普利酮）,心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%,严重心衰（NYHA-）和心肌梗死后心功能不全轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响,哪些心衰患者使用,？,？,？,醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。,哪些心衰患者使用,
20、？,？,？,现有证据提示，至少可持续2年若LVEF40%，无心衰症状可停药,用多久，何时停药,？,？,？,螺内酯 竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度60%-70%半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用 与受体结合形成复合物，使其失活，阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用,常用药物：,依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后1.5h达峰浓度 通过细胞色素P450同功酶3A4代谢 不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用,常用药物：,出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），换用选择
21、性醛固酮受体拮抗剂依普利酮螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益,哪种制剂更合适,？,？,？,肾功能不全（肌酐2.5mg/dl)不宜使用RALES/EPHESUS 肌酐清除率30ml/min不宜使用，30-50ml/min谨慎使用ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率，但应监测血钾（尤其肾功不全者）,注意事项：,强心剂如（洋地黄、PDEI和肾上腺素等）通过增加胞浆钙，提高心肌收缩力但CHF时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可能带来一系列问题钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙水平产生足够张力,钙增敏剂,增加钙与肌钙蛋白亲和力pim
22、bendan(致死病例）、MCI-154作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用 EMD533998（增加肌球蛋白ATP酶活性）高浓度有PDE抑制作用，虽不改变细胞钙浓 度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓 度，影响舒张功能,钙增敏剂分类：,改变钙结合信号传导 Simendan（仅在细胞内钙浓度增高时才具增 敏作用，不影响心肌舒张功能）不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血 压、恶心 理想的钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大限度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张,钙增敏剂分类：,血管扩张剂,硝酸甘油硝普钠ACEI脑钠肽（BNP）BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用
23、、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维持量。主要负作用是剂量依赖性低血压,肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力；建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。,其他药物,镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。,其他药物,非药物治疗,机
24、械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效,外科治疗,心脏移植是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法 适应证主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正的，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病；心脏移植5年存活率可达75，有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，能延长患者寿命；心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确,外科治疗,心室减容术和动力性心肌成形术的效果尚待明确,Stage D Therapy,Referral for
25、 cardiac transplantation in potentially eligible patients is recommended for patients with refractory end-stage HF.The effectiveness of mitral valve repair or replacement is not established for severe secondary mitral regurgitation in refractory end-stage HF.,Surgical Therapy,心脏复律和人工心脏起搏,The CorCap
26、is designed to:Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretchNegate the stimuli for ventricular remodeling and promote myocardial reverse remodelingReverse progressive dilation and improve cardiac function and patient functional status,CorCap Cardiac Support D
27、evice,CorCap Cardiac Support Device,Proof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failureHuman safety experience demonstrates structural&clinical benefit out to 4 years,Stage D Therapy,Consideration of an LV assist device as permanentor“destination”therapy is reasonable in
28、 highly selected patients with refractory end-stage HF and an estimated 1-year mortality over 50%with medical therapy.Pulmonary artery catheter placement may be reasonable to guide therapy in patients with refractory end-stage HF and persistently severe symptoms.,Device Use,Stage D Therapy,Referral
29、of patients with refractory end-stage HF to an HF program with expertise in the management of refractory HF is useful.,Referral to an HF Program,Stage D Therapy,Options for end-of-life care should be discussed with the patient and family when severe symptoms in patients with refractory end-stage HF
30、persist despite application of all recommended therapies.,Discussion of Options for End-of-Life Care,Stage D Therapy:,Partial left ventriculectomy is not recommended inpatients with nonischemic cardiomyopathy and refractory end-stage HF.Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF.,NOT Recommended,因病施治，因人而异！,
