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1、心电图报告分析,瑞康医院 刘鹰,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。电活动在前，机械运动在后。,心电图形成的电生理基础,极化膜和极化电位1、心肌细胞膜是两层脂质分子组成的半透明膜。2、细胞膜上存在各种有特殊通道的蛋白质。3、细胞的K+浓度高于细胞外液，Na+位于细胞外而细胞内浓度极低。4、静止时K+可以外渗，Na+不能自由渗入导致细胞内外有跨膜电位差。5、细胞内的电位大约在-90mV，膜外任何两点内无电位差。6、上述细胞膜在静息时称为极化电位。,二、细胞激动的扩布心电图图形的产生,1、当极化膜受刺激，膜电阻下降，Na+大量进入细胞内，即开始除极，邻近未除
2、极部位点位高于已除极部位。已经除极的部位叫电穴，尚未除极的部位称为电源。电穴与电源合称电偶。电流由电源流向电穴，电源又产生新的电穴，并不断向整个心肌细胞及其周围扩布，直至全部心肌除极为止，即是除极过程的扩展。,二、细胞激动的扩布心电图图形的产生,2、除极是电源在前，电穴在后，每一瞬间有许多对电偶沿不同方向前进。就整个心脏来说，除极是从心内膜到心外膜，复极时，心室外膜的温度和压力存在差异，心内膜的温度低、压力大，因而复极方向是从心外膜到心内膜，玉除极方向相反。,心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的动作电位与心电图,一、心电图导联安装、记录 图形命名、测量及描述,标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极
3、。肢导联连接标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。示意图标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。,胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线
4、、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。,严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时,加做V3R-V5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6电极接V7-V9导联。,肢体导联的导联轴与六轴系统,额面六轴系统,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图各波段的组成与命名,心电图波段相应心电活动 P波 心房除极 PR段 房室传导时间 QRS波群 心室除极 ST段与T波 心室复极的缓 慢期与快速
5、期,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正 向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波命名,初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足5mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。,二、常用心电图图例 诊断基础知识
6、,正常窦性P波：窦性P波标准：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.12s，P波电压肢导联0.25mV(胸导0.20mV)。(诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。,P波时限增宽：正常P波时限 0.12s。当P波时限 0.12s，称P波异常。如P波时限 0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距0.04s，称二尖瓣P波。P波异常常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流-如二尖瓣P波）及房间传导阻滞。本图 P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。,P波电压增高1:正常P波较低钝，电压0.2
7、5mV，当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压 0.25mV和或V1导联正向部分P波电压 0.15mV，双向时 0.20mV称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.400.50mV。,P波电压增高2：V1等胸导联P波电压增高正向部分大于0.20mV，并大于II、III、aVF导联的电压本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。这种高尖P波可见于先天性心脏病。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波
8、起点处做基线）,PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常V1导联P波可为直立、倒置或正负双向，正常PtfV1值-0.02 mm.s。当P波负向明显增大，PtfV1值-0.04mm.s 称PtfV1值异常。本图P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。PtfV1值=-1.5mm 0.07s=-0.105 mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。,房性P波：本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦
9、房结附近。,房性P波：aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性P波。本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，其它导联P波倒置或负正双向，既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。(右房前下部心律),逆行P波2：本图aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。其P-R间期达0.18s，不符合交界心律特征。此外，V1导联P波负正双向，V4-V6倒置，故符合起源于“左房前下侧壁”的房性激动 形成的房性心律的。,P-R间期缩短：成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常
10、见的原因有：短P-R征；预激综合征;交界性搏动（P波在QRS前）。注意：小孩心率在正常范围内时，1岁时正常P-R间期可短至0.08s，1-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图P-R=0.10s，诊断：短P-R综合征。,P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率60-100次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大
11、于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.268s。,正常肢导联心电图:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应小于1/4R，时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。R波电压：I1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，aVR0.5mV,RII 2.5mV，RIII1.5mV。,正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图
12、形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV，SV12.5mV，RV5+SV13.5mV（女），4.0mV（男）V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5 一般0.5mV。不符合此规律可能异常。,QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿10岁0.05s-0.08s，10岁0.09s
13、)，当QRS时限0.12s时，称室内传导延缓（也称室内传导阻滞）。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。,QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。,电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30+90之间(目前大多数用0
14、+90)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需I导联的代数和。计算具体度数要先算出I、III导联QRS电压的代数和(mm)，然后在电轴表上查出其度数。本图I导联QRS电压的代数和平均为+6.5mm，III导联为+8.0mm，查电轴为+64(6562)。,电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30-90之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需 I导联代数和。本图I导联QRS呈Rs型，QRS电压代数和为+4，III导联QRS呈rS型，QRS电压代数和为-6,查
15、表其电轴为-49,为电轴左偏。,电轴左偏：本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+10.5=+12+(-1.5)，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22。故仍属正常心电轴（目前多数左偏仍用-30-90）。,电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91+180之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图I导联呈rS型，III导联呈qRs型，I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+7mm。查表其电轴为+103(+99107)。,电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴,
16、是指QRS额面电轴在-90-180 间。目测见I、II、III导联的QRS均以S波为主。本图I导联QRS电压的代数和为-2，III导联为-2，电轴为+240(-120)。此外尚有V1-V5导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q1。符合上述标准又称S1S2S3综合征。,正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV，SV12.5mV，RV5+SV13.5mV（女），4.0m
17、V（男）V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5 一般0.5mV。不符合此规律可能异常。,左室高电压：是指V5或V6导联R波电压2.5mV。有用RV5+SV14.0mV(男)，3.5mV(女)（成人）称为左室面高电压。左室高电压多见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。本图为高血压病致左室肥大患者心电图。RV5=3.65mV,RV6=3.15mV,RV5+SV
18、1=4.6mV。,右室高电压：是指V1导联R波电压1.0mV。RV1+SV51.2mV（成人）也有称为右室面高电压。通常右室高电压是指RV1电压增高。右室高电压可见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。本图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。,顺钟向转位：是指V1-V4导联均以S波为主，即R/S1，通常要求V5导联R/S1。当符合上述要求,V5导联R/S1称轻度顺钟向转位，如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著1，称明显顺钟向转位。前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。本图V5导R/S1。,逆钟向转位：是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈R
19、s、R、qR及qRS型。正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激综合征可见到此现象，部分见于左心室肥大。,肢导联低电压:是指各肢体导联QRS电压的绝对值的算术和均小于0.5mV。肢导联低电压除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎等严重疾病有预后判断意义及影响ST段抬高或压低的判断外,余无明显临床意义。本图为陈旧性下壁梗死心电图，肢导联QRS电压0.5mV。,胸导联低电压：是指各胸导联的QRS电压的绝对值的算术和均小于0.8 mV。多见于正常青年女性，部分见于急性广泛前壁心肌梗死，胸腔或心包积液、急性心肌炎及各种原因的心肌损害。本图为正常青年妇女心电图，肢导联电压正常，各胸导联QRS电
20、压均小于0.10 mV，多属正常变异。注意：胸导联，特别左胸导联QRS电压小于0.5mV或R波递减多为异常,应查找原因。,正常间隔Q波：是室间隔除极投影在不同导联所形成。间隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外)，时限约为0.02s，一般情况下 0.03s(III、aVR除外)，其升支与降支均光滑无明显鈍挫。本图II、III、aVF、V5、V6有正常间隔Q波。,异常Q波：是指R波为主的导联，Q波时限 0.04s。Q波电压1/4R。伴Q波粗钝或切迹。原有R波消失。本图II、III、AVF、V5、V6导联呈QS或 qR型，Q波时限0.030.06s，II、V4-V5导联Q波1/4R，
21、RV2RV3(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。,异常Q波：本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 0.06s，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。,异常小Q波：一般称异常Q波：是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常间隔Q波的规律,而且Q波时限较小。异常小Q波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。本图为
22、男性，40岁，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联有典型小波。,异常小Q波：本图为4岁男孩心电图，常规体检时发现心电图异常：V1导联R波电压高达2.8mV，伴V1、V2小Q波，QV5QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm),右心室中等度扩大。,异常小Q波(异常Q波的一种)：本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常间隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。,位置性Q波：是由心脏连同室间隔位置发生改变或传导异常所引起。常见于aVR、aVL、III、V1导联。传导异常致位
23、置性Q波有：完全性左束支阻滞(V1、V2)、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。本图III、aVR导联的Q波时限达0.04-0.05s，电压大于1/4R，V1呈QS型，符合位置性Q波诊断标准。,aVL导联位置性Q波：aVR、aVL导联呈Qr型，Q波时限0.050.06秒。,B型预激综合征致位置性Q波：左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF、V1导联的r波消失，而呈QS波。,A型预激综合征致位置性Q波：本图为A型预激综合征（左后间隔旁道）。图示：III、aVF导联呈QS波，II导联R波0.2mV。在本图III、
24、aVF导联呈QS波属位置性Q波。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。,边界性Q波：是指Q波电压1/4R，而Q波时限0.04s，或Q波时限0.04s，而Q波电压1/4R，无Q波粗钝切迹时称之。边界性Q波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）。本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚，室间隔除极向量增大使I、aVL、V4-V6导联Q波电压增大所形成。其Q波时限约0.02s，电压 1/4R，Q波两支光滑，故诊断边界性Q波。,右胸导联R递增不足(胸导联R波丢失)：诊断标准为V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV30.3mV。右
25、胸导联R递增不足可为正常变异，也可见于前间壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明显ST段改变。本图V4导联呈Rs 型,V1-V3呈rS型，R波电压均小于0.3mV(V3、V4导联R波电压相差50%以上）。心脏B超显示心脏完全正常。,胸导联R波丢失：胸导联从V2至V4导联的R波递减(RV2RV3RV4）,且RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。本图胸导联R波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。（下壁也有异常Q波）,胸导联R波丢失:本图胸导联R波呈RV2RV3RV4RV5，但RV6RV5，不符合正常R波V1-V6呈中间突向上的单峰样改变。本图同时有左侧导联低电压,为气胸心电图较特
26、征性改变，但需与悬垂位心、不典型心肌梗死等鉴别。,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.14s以内，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V2导联ST段正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3 mV，V3导联抬高 0.5mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV。,ST段平直延长：多个导联(一般在R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分0.14s称ST段平直延长。临床上可见于低血钙，心肌损害（包括早期冠心病）。本图ST段平直部分达0.16s 0.24s。,典型低血钙所致ST段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度房
27、室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗当天心电图恢复正常。,水平型ST段压低：水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90,即ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应0.05mV,0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。本图V5、V6导联水平型压低0.15mV 0.20mV。V4导联则呈近水平型压低约0.10mV。,心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型压低。心绞痛过后恢复正常（原有ST段
28、压低者心绞痛过后恢复心绞痛前水平）本图为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，ST段MV5呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。,近水平型ST段压低：近水平型压低又称近似缺血型压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角90,80。近似缺血型ST段压低在J点处正常应0.075mV。本图除有近水平型压低外尚有水平型、略下斜型及弓背向下型压低。,下斜型ST段压低：下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低。本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.1 0.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水
29、平型压低0.05 0.15mV。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）,鱼钩样ST段压低：当 T波正向时ST段呈凹面向上压低，其R波降肢、ST段及T波升肢构成类似鱼钩形态。一般见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）。本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.10.2mV。,上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R段呈下斜型，J点比Q波起点较明显降低。通常压低0.1mV左右。但一般J点后0.08s处压低不应大于0.1mV。如J点后0.08s处压低0.1mV或QX/QT50%，即有意义。本图V4、V5导联ST
30、段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV，J点后0.08s处V4压低小于0.1mV，V5压低约0.1mV。V6导联为近水平型压低约0.1mV。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。本图为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程才能观察到的一个过渡型。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3-0.1mV。,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.
31、1mV,V1-V3导联可达0.10.5mV，但伴巨大T波或R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4导联巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑急性广泛前壁心肌梗死所致。,下斜型ST段抬高：主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。本图为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1-V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1-V3导联均为下斜型ST段抬高，有明显J波（此特征称Brugada波）上1肋间V3导联为凹面向上型ST段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是R波电压正常，无对应面
32、压低。,下斜型ST段抬高：此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。,ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。本图为典型早期复极综合征，V1-V6导联ST段凹面向上抬高0.10.25mV,伴有明确的J波。,ST段凹面向上型抬高：本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低。,正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联
33、必需正向并大于1/10R；aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置；右侧胸导联正向后其左侧导联不能低平、双向及倒置；可以倒置的T波电压一般小于0.5-0.6mV，正向T波在肢导联一般小于0.5-0.6mV，胸导联小于1.0-1.2mV，且T波升支缓慢，降支陡峭。,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。,T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向，R波为主的导联除
34、aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,幼年性T波：本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。,持续幼年性T波:胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波直立。本图：女，23岁，孕妇,无其它疾病。,正常巨大T波：本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达1.01.5mV。T
35、波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。,高血钾性T波。各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。本图心率127次/分，Q-T间期0.31s，Q-Tc 0.43s，V2V4 导联T波高达1.1mV1.3mV。,明显高血钾性巨大T波。本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV 1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。,急性心肌梗死的巨大正向T波：本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。,冠状T波：
36、一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。,巨大倒置T波：本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。,正常U波：正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与T波一致，时限约0.1s0.2s，电压不应超过T波1/2，肢导联U波电压0.05mV，胸导联U波电压0.2mV(三基答案)，V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U无融合现象。,U波倒置：正常人除aVR的U波（偶尔II
37、I、aVF导联）可倒置外，其它导联的U波应正向。冠心病及高血压左室肥大等严重心脏器质性疾病患者可见U波倒置。本图V4-V6导联的U波倒置深达0.1mV0.15mV,V3呈负正双向。同时有V4-V6导联ST段近水平压低0.1mV0.15mV,V2V6导联的T波呈两肢对称的尖形（缺血性T波）RV5=3.6mV,SV1=2.1mV。患者有多年高血压病史，故本图诊断：左室肥大，U波倒置，缺血性T波。,轻度U波改变、T-U融合：本图U波电压并无明显增高，V2、V3导联U波电压仅0.150.2mV，但U波1/2T波，V2-V6均呈T-U融合状态，II、III、aVF导联U波电压也接近0.1mV，故也符合低
38、血钾心电图改变。,U波增高、T-U融合：主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高，T-U融合。本图II、III、aVF导联U波电压0.150.2mV，胸导联V2V6导联U波电压0.250.4mV，V4-V6导T波低平或双向。II、III、aVF、V1、V2导联呈T-U融合。,Q-T间期延长：Q-T间期延长是指Q-T间期大于该心率正常Q-T间期最高值。正常Q-T间期与心率成反比。当心率在60100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s0.36s。目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。正常Q-Tc值男性为0.44s
39、，女性及小儿为0.45s。室内阻滞时算J-Tc，J-Tc=Q-Tc-QRS(时限)，正常值0.36s。大于此限为Q-T延长。本图平均心率76次/分，Q-T间期0.45s，Q-Tc0.52s。注意Q-T间期测量应在T波明显正向或V4导联测量较好。,常见心电图诊断知识,心脏特殊传导系统示意图,正常心电图、窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速图解,正常心电图：符合窦性心律（aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。,窦性心律不齐：符合窦性心律，同一导联P-P间
40、期差0.12s,（小儿P-P间期差 0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P间差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。,窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率 55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。（1mV=5mm）,窦房结内游走心律。P-P显著不整，P-R
41、间期大于0.12s，P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。,窦房结至心房游走心律。P-P不整，P-R大于0.12s，III导联 P波由正向逐渐转到正负向，aVL导联由负正双向转为正向，P波极性发生了改变，P-R间期也由0.14s缩短为0.10s。(9岁男孩图),窦房结至交界区游走心律。即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小0.12s。,房性早搏：提前出现的P-QRS波群，P波与窦性P波不同，P-R大于0.12s，QR
42、S为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P波为主要鉴别点。,(可见代偿间歇完不完全与窦性心律是否整齐有很大关系),房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。,房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。,房性早搏未下传:提前出现的P波，其后无Q
43、RS波，有代偿间歇。本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个P波未下传，接着出现1个交界逸搏构成交界性逸搏、夺获、受阻性房性早搏三联律。,短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P波,每2个P波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）,短阵多源性房性早搏、短阵房性心动过速：II长条记录心电图见频发提前的P-QRS-T波群，P波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。,交界性早搏：提前出现的QRS-
44、T波群,QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波（心房与心室同时除极），也可前后有逆行性P-波，P-波在QRS前时，P-R间期 0.12s，P-波在QRS后R-P-0.16s，代偿间歇多完全。本图逆行的P-波在QRS波前面，P-R=0.10s，QRS为室上性。,交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS稍畸形，时限与窦性下传的QRS无明显差别（伴差传）可见QRS后有逆行性P-波，R-P-=0.14s，代偿间歇完全。,交界性早搏（QRS后均无逆行性P-波）：本图提前出现的QRS-T波群前后均无P波，QRS为室上性，代偿间歇不完全。（后一个呈右束支阻滞图形为差传）,交界性早搏三联律：,室性早
45、搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期稍延长（干扰性P-R延长）。,室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前
46、者。,成对室早构成的室性早搏三联律。本图为每每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏。,多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别来源于左右心室。,多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。,短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连
47、发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。,阵发性室性心动过速,心电图特点举例,心室融合波,心室夺获,室性融合波,室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，是心律失常的干扰现象范畴。引起融合波的两个冲动的节律点，往往可分为主节律点和从节律点。前者多为窦房结，后者多为异位节律点。其异位节律点可在心房、房室交接区、束支分支、心室，亦可起源附加径路。其表现形式可为固有的自身频率，亦可为加速性自主节律频率或阵发性心动过速频率，可以期前收缩或逸搏形式出现，也可以心房颤动或心房扑动出现，异位搏动还包括人工起搏的方式。,心室夺获,室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室
48、夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。,阵发性室性心动过速：心房率105次/分，平均心室率153次/分，R-R整齐时P波不清,易与室上速伴差传混淆,当R-R不整时,看到明显P波,呈房室分离。QRS时限0.13s。符合分支型室速。（男，23岁）,QRS波主波同向性-室速,无人区电轴-室速,无人区心电轴,无人区心电轴是心室除极波的平均心电轴落入一9Oo180o。区域时，意味着QRS波的平均方向，或其除极的总趋势与正常相反。当心电轴位于无人区时，除
49、了极少数人可能为正常变异外，95以上属于病理性心电图表现，即这种心电轴几乎都出现在心脏有明显疾病及病理学改变的患者中，如冠心病、心肌梗死、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病等，整个心室的除极类似于心尖部起源的室性早搏或室性心动过速，：形成了心室除极的总趋势指向心底，指向时钟900 12：00点之间的区域。,心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/
50、分）。,尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 330 260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。,R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图。,心房颤动、心房扑动及各种室上性心动过速,心房颤动诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约350600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室
