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1、子宫疤痕中期妊娠诊断和处理,2013.3.20,前言,子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种,指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。三大临床特点：严重出血、子宫穿孔和继发感染,早期诊断、正确处理至关重要。根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式,内容：,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宫疤痕妊娠发生机制三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估四、子宫疤痕中期妊娠的诊断五、子宫疤痕中期妊娠的处理六、疤痕子宫中期妊娠的预后,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,1、子宫解剖,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,2、子宫的血液供应,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,子宫动脉小分支伸入,
2、3、子宫内膜,致密层,海绵层,功能层,基底层,发生周期变化,无周期变化,血管较丰富，有分化功能细胞,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理1、病理生理过程炎症反应；伤口收缩 受损后2-3天开始，14天左右停止肉芽组织增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力强度术后3月后完成。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理2、切口愈合 分三级：（1）甲级愈合 指愈合优良，没有不良反应的初期愈合（2）乙级愈合 指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等,未化脓（3）丙级愈合 指切口化脓，需切开引流,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理3、
3、影响切口愈合的因素全身因素 8（1）年龄（2）营养状况（3）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足（4）潜在性或并发症 如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理生理3、影响切口愈合的因素全身因素（5）肥胖（6）用药,（7）放射（8）精神心理因素 压抑、紧张、焦虑,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理3、影响切口愈合的因素局部因素 4（1）创面的局部处理（2）创面的湿度与局部血供（3）创面异物（4）创面感染,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,4、切口愈合与疤痕形成疤痕是伤口愈合的必然结果.疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体
4、内胶原纤维蛋白的动态平衡被破坏，胶原纤维合成增多，降解减少，进而产生疤痕。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程(12天)动物实验观察发现，术后最初数小时内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。术后3天，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程(12天)第3天，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现子宫内膜腺体。第5天，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。术后12天，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成
5、。但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5、子宫切口愈合的病理过程另有学者发现，剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后半年至一年妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,（一）受精与着床1、受精 即卵原核和精原核融合。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（一）受精与着床2、着床 早期胚胎和母体
6、子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（二）胎盘植入 指绒毛侵入子宫肌层1、机制（1）子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床,侵入肌层生长。（2）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3、发生原因？子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、宫角妊娠、多次人流或子宫内膜感染 焦光琼等剖宫产后 62.4%的子宫下段切口肌层处由黏膜层 向浆膜层呈楔形凹陷缺损。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3、类型：（1）向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，（2）深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生
7、长。Ash等认为 CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是 同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,1、存在风险 子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘早剥、产后出血2、风险指标 子宫体部剖宫产、孕妇营养不良、切缘对合不良、切口感染、距前次手术的间隔时间（1）Nguy研究发现,剖宫产术后半年内，子宫瘢痕有肌肉化改变，术后2 3 年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态。术后2 年内容易发生子宫破裂。（2）邹丽颖报道剖宫产时间 2年的比较,差异无统计学意义,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,3、评估措施（1）超声评价超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测产前子宫破裂的
8、危险性.结果分为:子宫疤痕愈合良好（级疤痕）子宫疤痕愈合不良（级疤痕及级疤痕）。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，回声层次失去连续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊膨出或胎儿隆起，或子宫壁间见胎脂强光点或强光斑。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（2）病史 距前次剖宫产时间 前次剖宫产指征 剖宫产术式 切口有无撕裂,术后愈合情况 手术实施情况（3）产科检查 子宫形状及子宫下段有无 固定压痛 是否合并前置胎盘或胎盘早剥,三、子宫疤痕中期妊娠的风
9、险评估,（4）疤痕子宫再孕的最佳时机：剖宫产术后23年，是子宫切口愈合的最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后23年为宜,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,David对17322例疤痕子宫足月妊娠产妇进行阴道试产，其成功率为87.0%。Finley和Nielsen也分别用1538例和1008例有疤痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子宫妊娠引产、催产成功率较高，阴道分娩率达92.2%，疤痕破裂的发生率为0.09%。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（5）子宫疤痕妊娠引产的适应证距前次剖宫产间隔2年以上，超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附
10、着；前次剖宫产指征不复存在；前次剖宫产为子宫下段横切口，无术后感染等病史；本次妊娠无严重产科及内科合并症。,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（一）超声诊断 孕囊型 流产型,孕囊型,流产型,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）MRI影像诊断 准确率100%,子宫明显增大.宫腔扩大,宫腔下段见一卵圆形异常信号灶,嵌入子宫前壁峡部剖宫产疲痕部位,外缘距前壁峡部浆膜面约3 m m,A.横断位,B.关状位,C.矢状位,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）MRI影像诊断 准确率100%,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断,（三）DSA 影像,五、子宫疤痕中期妊娠的处理,1.子宫瘢痕中晚期引产 选择恰当的方法,在严密地观察
11、和有充分应急措施的条件下,疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足2 年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。孕中期引产宫缩特点 宫底宫体部收缩力强,向下逐渐减弱,子宫下段伸展不显著,加之胎儿小,所需扩张力小,对子宫下段瘢痕影响不大,故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法 水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉等水囊引产 禁用前列腺素、天花粉引产 慎用利凡诺引产 推荐 它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、有抗菌作用 易出现胎膜残留。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法：1、利凡诺羊膜腔注射引产 操作简单、成功率高、经济2、利凡诺+其他药物 有助于
12、扩张软化宫颈,直接使宫颈结缔组织松弛,与利凡诺配伍应用,缩短了产程,有利于胎儿及附属物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨慎,不宜作为常规。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（1）利凡诺+米索前列醇 利凡诺+米索 100mg羊膜腔内注射，24hr or 48hr后无规律宫缩者,后穹米索宫颈坚硬者,利凡诺100mg羊膜腔内注射后 即刻给药 曹清华 利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（2）利凡诺+安定利凡诺 十 安定 规律宫缩时+安定，必要时46hr后重复，宫缩不良者加催产素（3）非司酮+利凡诺米非司酮+利凡诺
13、 口服米非同时羊膜腔内注射利凡诺 米非 25 mg,or75mg/次（150mg）、,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,3、介入治疗 栓塞后14-21d血栓开始吸收,3个月后完全吸收（1）栓塞术+清宫术 髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后1 4 d手术（2）介入化疗+手术 子宫动脉栓塞术直接灌注MTX，增加病灶中的药物浓度 在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，容易出现残存绒毛组织再生长、-HCG 上升,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,MTX化疗问题Rotas总结1966-2005年59篇文献共112例病例的治疗经验：血-hCG值5 000 mIU/ml 全身化疗；5 000 mIU/ml 者宜囊
14、内注射张红娟认为,停经8 周、血-hCG 值 50 ng/ml 者，全身化疗;停经 8 周、血-hCG 值 50 ng/ml 者囊内注射 或局部切除病灶全身应用 剂量为50 mg/d或按1 mg/kg 计算,QODorQ3D,+肌注四氢叶酸0.1 mg/kg 与 MTX 交替,疗程 1-8 d，血-hCG 值下降后，行刮宫术。妊娠物包块 3 cm,单纯 MTX 治疗可能失败,治疗过程中出现大出血、包块不缩小、血-hCG 值继续上升等现象。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,甲氨蝶呤(MTX)剂量 50 mg/m2，左右子宫动脉各灌注 1/3，余 1/3 与栓塞剂(新鲜明胶海绵颗粒)混合进行栓塞。在介
15、入术后 1、3、5、7 d 复查血-HCG，术后 3 5 d 完成手术。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,射频自凝刀治疗（小孕龄）适应症：1、阴道出血少、2、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、3、血hcg值低或药物保守治疗后。方法：超声引导,电凝3 min,使组织产生高热反应,凝固变性坏死、溶解脱落排出。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,手术治疗1、孕囊切除术 腹腔镜或开腹下行切口处受孕组织切除,保留生育功能。2、流产+子宫修补术 适用于药物保守治疗,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,2、全子宫切除术指征:1、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制;2、介入治疗失败;3、子宫破口大,感染严重,无法修补。,五、疤痕子
16、宫中期妊娠的处理,4、宫腔镜或腹腔镜（1）诊断（2）手术引导,（3）病灶切除+修补术,目前应用经验很少,其安全性和操作技术还有待更多的临床探索,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,注意事项：1、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（E）2、术前B超，了解胎儿、胎盘情况、子宫疤痕愈合情况3、术中，专人监护，严密观察血压、脉搏、宫缩频度及强度、子宫形态、下腹有无压痛，做好剖腹探查准备，4、分娩后仔细检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无缺损，特别是原疤痕处。,总之,终止瘢痕子宫妊娠存在很大的风险性医疗技术的进步,在一定程度上降低了各种并发症所带来的不良后果,但对于每一位患者来说,身心健康受到了很大程度的影响。严格掌握剖宫产手术指征,提倡自然分娩,从根本上降低剖宫产率,提高剖宫产手术质量。疤痕子宫的中期引产有待于进一步研究。,见,再,
