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1、酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders,前言,酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围酸碱平衡失常临床非常多见围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要,酸碱平衡的基本概念,一、酸与碱及体液中酸碱的来源,酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液H+的平衡,体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸 代谢酸主要包括两类碳酸（H2CO3)：糖 蛋白质CO2+H2O H2CO
2、3 肺排出CO2 脂肪 CO2产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调,非碳酸：糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代谢 蛋白质 乳酸 肾排出 丙酮酸 代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调体内碱的产生：食物有机酸根+Na+、K+HCO3-碱性盐,二、酸碱度(pH),酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力电离度以氢H+表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的H+为0.0000001mmol，所以临床以H+的负对数表示 pH与H+浓度换算表,Henderson-Hassebalch方程式,公式的由来,pH=-log H+,20,1,=7.40,三、酸碱平衡的调节方式,体内缓冲系统碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最
3、重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+强碱 HCO3-肾血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内不可挥发性酸缓冲,肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出肾脏对酸碱平衡的调节肾小管分泌H+和重吸收HCO3-肾小管制造NH3并排泄NH4调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3-V离子交换的酸碱平衡调节,血液酸碱分析的参数及临床意义,pH：正常值7.357.45 判断酸碱失常时取7.40PCO
4、2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2HCO3-：以SB和AB表示，正常值24(2227mmol/L),正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响,TCO2：正常值28mmol/L(2432mmol/L)受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。TCO2：CO2潴留或HCO3-TCO2：CO2减少或HCO3-呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L 主要为HCO3-和血浆蛋白Pr-，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础,BE(碱剩余)：正常值3mmol/L代酸、代碱是反映代谢性酸碱平衡及其失常
5、的重要指标 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)是代谢性酸碱失调的重要指标,pHPCO2BE,酸碱平衡三要素,仁济医院酸碱分析化验单主要项目,酸碱平衡失常的诊断和治疗,酸碱失常类型,酸血症pH7.45代谢性酸中毒BE3mmol/L或SB27 mmol/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性碱中毒PaCO235mmHg,酸碱平衡失常诊断标准,分析方法pHBE和PCO2的变量关系pH的倾向性 pH的改变与BE和PCO2改变的关系代偿的速率、幅度与限度,代偿的速率 肺快肾慢代偿的幅度 代酸呼吸代偿：HCO-3/PaCO2=1:1.
6、2 代碱呼吸代偿：HCO-3/PaCO2=1:0.6 呼酸肾脏代偿：PaCO2/HCO-3=10:3.5 呼碱肾脏代偿：PaCO2/HCO-3=10:5.6代偿的限度 PaCO21520mmHg或60mmHg BE-15+15 mmol/L,例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L,先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒BE和PCO2的变量关系:同向(单纯或复合)pH的倾向性:代偿的速率和幅度:,例2pH=7.40 pH=7.40PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/L BE=-4.7mmol/L,先看pH:呼酸合并代碱(L)、
7、呼碱合并代酸(R)BE和PCO2的变量关系:同向(单纯或复合)pH的倾向性:?代偿的速率和幅度,代谢性酸中毒,1.病因高AG性代谢性酸中毒乳酸性酸中毒产生过多癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态休克、心搏骤停、急性肺水肿、CO中毒、严重低氧血症等组织供氧不足先天性疾病如型糖原积累病等清除不足肝硬化恶性肿瘤,某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类D-乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除糖尿病酮症酸中毒中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等肾衰正常AG性酸中毒肾小管性酸中毒低肾素型醛固酮过低症酸性盐类进入过多输尿管乙状结肠吻合术碱的丢失,症状：心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉呼吸系统
8、：呼吸深快、Kussmaul呼吸胃肠系统：恶心呕吐其他：精神症状实验室检查：pH正常或、BE、HCO3-、PCO2代偿性,2.诊断,病因治疗碱性药物紧急使用：5%碳酸氢钠24ml/kg、11.2%乳酸钠14ml/kg或3.6%THAM23ml/kg按照细胞外液BE计算：补碱量(mmol)=(正常BE-实测BE)体重0.3注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量补钾,3.治疗,代谢性碱中毒,1.病因,病因治疗对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.10.2N对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压,症状：呼吸浅慢、面色
9、紫绀、精神神经兴奋性增强实验室检查：pH正常或、BE、HCO3-、PCO2代偿性,2.诊断,3.治疗,呼吸性酸中毒,呼吸中枢抑制呼吸肌或胸壁障碍上气道阻塞肺部疾病2.诊断症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状,1.病因,病因治疗和改善通气重视电解质失衡的纠正慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能切忌盲目补碱,3.治疗,实验室检查：pH正常或、BE和HCO3-代偿性、PCO2,呼吸性碱中毒,急性过度通气癔病急性高山病中枢神经系统疾病严重肝损阿司匹林中毒肺部疾患其他慢性过度通气 长期呼吸支持治疗或居住于高原者,1.病因,病因治疗含5%二氧化碳的氧气吸入对症治
10、疗,3.治疗,2.诊断,症状：呼吸深快实验室检查：pH正常或、BE和HCO3-代偿性、PCO2,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病因心跳呼吸骤停严重肺水肿药物过量或麻醉手术后慢性呼吸道阻塞性疾病治疗病因治疗+水电解质紊乱的纠正5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行),呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,病因肝功能衰竭严重创伤脓毒血症呼吸机过度通气妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血心力衰竭过度通气+利尿剂麻醉中过度通气+碱性药物,呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,治疗尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒预后较差,代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,病因感染性休克糖尿病酸中毒肾衰伴高热水
11、杨酸中毒肝功能衰竭并发肝肾综合症晚期肾小球肾炎并发肺水肿麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气,治疗病因治疗纠正水电解质紊乱呼碱严重时禁用碳酸氢钠,代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,病因慢阻肺并用利尿剂二氧化碳潴留纠正过快麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗病因一般不使用碳酸氢钠慎用利尿剂和激素机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质,代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠慢性肾功能衰竭伴呕吐腹泻伴呕吐治疗 主要是治疗病因,病例,患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。思考：该患者发生了什么情况应该如何处理,病例,患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-19思考患者发生了什么情况应该如何处理,谢谢,
