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1、颅内动脉瘤的血管内治疗,颅内动脉瘤概念,颅内动脉的囊性突出,颅内动脉瘤发生的原因,血流动力学因素：解剖变异 动脉壁中层缺陷 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）AVM（12%患者合并有动脉瘤）感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）创伤 遗传,颅内动脉瘤的常见部位,发生率,尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%）临床发病率 8-24例/10万人/年我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5%(美国67-75%),成人致残的第一大疾病中国每年新造成人类死亡的第三大疾病,破裂动脉瘤的年龄性别分布特点,神经介入简介,经外科血管内治疗属于介入放射（I
2、nterventional Radiology）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（Intravascular therapy bymicrocatheter）。,动脉瘤的DSA辩识,病史CT、MRIDSA要点：多角度确认二个角度或以上动脉瘤滞留确认限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）位置确认多见于（1）前交通动脉（2）后交通动脉（3）大脑中动脉（4）椎动脉,动脉期,旋转,单击播放,诱发动脉瘤破裂的相关因素,破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便吸烟大量饮酒1/3病人无明确诱因,破裂动脉瘤的临床表现,破裂前症状与体征(动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛
3、、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫破裂后临床表现(SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症,破裂动脉瘤的自然病史,24 hours 8-32%1 week 27-43%1 month 49-60%6 months above 60%2 years above 85%,第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上,未破裂动脉瘤的临床表现,远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见占位效应 大或巨大动脉瘤颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见头痛癫痫发作,动脉瘤分类,1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性
4、动脉瘤,2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型,3。按大小分类小型：25mm,治疗方法的选择,手术夹闭血管内（介入）治疗,两种治疗方法比较,据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为510%，与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。,动脉瘤夹闭术,动脉瘤夹放至于瘤颈住院至少一周康复期一个月,治疗时间窗,（1）急性期：SAH 3天内手术 37天介入（2）择期：SAH 21天后手术或介入,动脉瘤的血管内治疗机理,机械性填塞 改变
5、局部血流动力学因素 继发血栓形成,血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）,瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。全身情况差（如Hunt-Hess分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者；开颅手术夹闭不全或未夹闭者；,血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）,各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层,破裂动脉瘤血管内治疗简史,19911st clinical cases(Guglielmi et al.J Neurosurg;75:4)1995Single centre study-ruptured aneurysm(By
6、rne et al,J N NS P;59:616)1997Multi centre study-ruptured aneurysms(Vinuela et al.J Neurosurg;86:475)1999 Single centre randomised trial(Vanninen et al.Radiology 211:325)2002ISAT multi-centre RCT（多中心临床随机对照实验）(Lancet 360:1267),动脉瘤血管内治疗技术演化,球囊栓塞（Serbinenko 1973）MDS栓塞（Hilal 1988）GDC栓塞（Guglielmi 1991）血管
7、内支架（Higashida 1997）ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）,血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）,1573 例血管内治疗-1719 个动脉瘤,*Presented ASNR Toronto 2005,血管内治疗的并发症,颅内动脉闭塞动脉瘤再出血 穿刺点出血弹簧圈移位血管痉挛,血管内治疗的并发症,并发症发生率约 10%.永久并发症率约 3-5%.并发症与动脉瘤部位无关.,动脉瘤血管内治疗疗效判断依据,要点血管造影安全性预后再出血,动脉瘤栓塞类型,Raymond et al;J Neurosurg 1997,致密栓塞,狗耳征,瘤体残留,瘤颈残留,近致密栓塞,栓
8、塞后血管造影结果,1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度,1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度,随访血管造影:,Cognard et al.Radiology 1999:3-50 个月致密栓塞:148/169 aneurysms(88%)3 Mnths:n=148 8(5,5%)18 Mnths:n=99 9(9%)3 Yrs:n=39 3(7,7%),复发率,随访血管造影:,Cognard et al.Radiology 1999:3-50 MnthsTotal Occlusion:148/169 aneurysms(88%)3 Mnths:n=148 8(5,5%)18 Mnths:n=99
9、 9(9%)3 Yrs:n=39 3(7,7%),复发 率20/148 aneurysms(13%),动脉瘤不完全栓塞,不完全栓塞(95%occlusion)发生率-18/169 aneurysms(10%),Cognard et al.Radiology 1999,不完全栓塞(95%occlusion)发生率-18/169 aneurysms(10%)弹簧圈稳定:-12(66%)弹簧圈不稳定:-6(33%),Cognard et al.Radiology 1999,动脉瘤栓塞后复发,复发率-20/148 aneurysms(13%),Cognard et al.Radiology 1999,
10、复发率-20/148 aneurysms(13%)随访期间弹簧圈稳定:-10 弹簧圈不稳定:-10(7 例再栓塞),Cognard et al.Radiology 1999,什么是动脉瘤复发,瘤颈的再开放?,弹簧圈压迫导致再出血?,弹簧圈稳定 可能性 NO,弹簧圈不稳定 可能性 YES,答案：,再出血,（随访大于个月）Malisch et al(2.6 yrs)-6%(overall)(1997)Byrne et al(0.5-5.5 yrs)-2%(overall)(1999),再出血单中心研究,再出血逐年发生率,Byrne et al.*1999:rate per year1st year
11、-0.8%2nd year-0.6%3rd year-2.8%4,5,6 years-0%,*J Neurosurg 1999;90:656,再出血逐年发生率,Byrne et al.*1999:rate per year1st year-0.8%2nd year-0.6%3rd year-2.8%4,5,6 years-0%,弹簧圈不稳定 残留-7.9%弹簧圈稳定 残留-0.4%,*J Neurosurg 1999;90:656,Log,-,rank P=0.03,Endovascular,Neurosurgery,1073,(85),1070,(105),974,(3),944,(10),
12、887,(5),842,(16),717,(8),663,(3),541,(4),503,(3),373,340,(5),(7),103,98,0,5,10,15,20,25,Cumulative percentage,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,72,78,84,215,192,(6),(3),Time since randomisation(months),血管内治疗r,手术治疗,Log,-,rank P=0.03,Endovascular,Neurosurgery,Annual number at risk(死亡):,1073,(85),1070,
13、(105),974,(3),944,(10),887,(5),842,(16),717,(8),663,(3),541,(4),503,(3),373,340,(5),(7),103,98,0,5,10,15,20,25,Cumulative percentage,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,72,78,84,215,192,(6),(3),Time since randomisation(months),累计死亡率,动脉瘤模型,动脉瘤模型,动脉瘤模型,人工动脉瘤,DSA,病理切片,动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞,动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞,个月后,栓塞后第一天,血管内
14、治疗常用材料,微导管（Microcatheter）同轴导管 又称Debrun导管系统开孔球囊微导管系统Tracker 微导管Magic 微导管系统,OTW微导管及漂浮微导管,兼具血流导向和导丝导向可以有目的地超选择进入靶血管可以到达更远的病灶部位栓塞脑AVM时容易进入畸形团,支架辅助,栓塞材料,微粒（particle）冻干硬脑膜聚乙烯泡膜醇真丝微粒（或线段）明胶海绵,Onyx非黏附性液体栓塞材料,与血接触(或任何水溶剂）后DMSO 将弥散Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动 Onyx形成一团海绵状物质,微弹簧圈,适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。有
15、5种类型钨丝微弹簧圈电解铂金微弹簧圈()机械解脱钨丝微弹簧圈(MDSN)螺旋解脱微弹簧圈（DCS）FGF核心弹簧圈（the FGF-core coil）,新材料,Hydrocoil,Matrix Bioactive Coil,外被生物水凝胶。可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤。,带纤毛弹簧圈,球囊(Balloon)和液体栓塞剂,球囊：有乳胶球囊和硅胶球囊两种-只适合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤、眼动脉瘤、闭塞试验及颈内动脉海绵窦瘘的栓塞治疗。液体栓塞剂-易于操作氰基丙烯酸异丁酯（Isobuty1-2-yanoacrylate IBCA），又称丁氰酯。氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）其
16、用法同IBCA，但不易粘住导管。聚乙烯醇 日本生产的液体栓塞剂。甲基丙烯酸-2-羟基乙酯（简称HEMA）是一种随人体温度聚合的物质。,高度顺应性球囊,血管内治疗的术前准备、麻醉、术中与术后处理,病人常规术前检查。扫描或核磁共振检查。事先做好病人及其家属的解释工作。全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。术前半小时给予镇静解痉药物。,术前禁食。对行开孔球囊技术，可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管。病人平卧于DSA光影台上。对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。术中持续心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。,麻 醉,对不合作的病人或小儿行气管内插管全麻，机械通气控制呼吸。对行栓塞治疗的病人，行神经安定麻醉。在局部穿刺时再以利多卡因行穿刺部位浸润麻醉。,术中处理,全身肝素化脑动脉痉挛的防治从微导管注入每ml含的罂粟碱溶液经微导管注入0.02的硝普钠溶液0.5用硝酸甘油滴鼻吸氧给予神经安定药物,动脉瘤栓塞过程,直接填塞,球囊重塑形,支架辅助,谢谢大家,
