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1、第五节 心肌梗死,Company Logo,Company Logo,病例分析,患者，男性，56岁，干部，主因“阵发性胸痛1周，持续胸痛4小时”入院。患者1周前顶风骑车时出现胸痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，呈压榨性，下车休息3-4分钟缓解。4小时前爬山时突发胸痛，胸闷，呈持续性，有濒死感，伴恶心，全身湿冷。经休息，舌下含服消心痛未缓解，朋友疾呼“120”送我院急诊科，ECG示、AVF导联ST呈弓背样抬高。心肌酶检查示：cTnl0.5问题：1、该病人诊断？2、治疗及护理？,Company Logo,心肌梗死的病因及发病机制,难点,心肌梗死的临床表现心肌梗死的治疗心肌梗死的护理重点：护理诊断、急
2、性期休息与活动、融栓再通判断标准、健康教育。,重点,重点及难点,Company Logo,第五节 心肌梗死,概念：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌细胞死亡（AMI)。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,Company Logo,一 病因及发病机制,冠状动脉粥样硬化导致单支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足基础上，遇诱因促使斑块破裂出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。诱因：交感神经兴奋 重体力劳动 饱餐情绪激动 冠脉血流锐减,Company Logo,1、先 兆,二 临床表现,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心
3、绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,Company Logo,全身症状,心衰,症状,2、症 状,Company Logo,疼痛：最早出现，晨运和排便时，性质及部位，濒死感，伴随症状，休 息和含服硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热，心动过速。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐。,Company Logo,室性期前收缩,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,心律失常：,Company Logo,心力衰竭 主要为急性左心衰竭，表现为呼
4、吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。休克 表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。,Company Logo,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征,3、并发症,Company Logo,三 辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,Company Logo,（一）心电图特征性改变,ST段抬高型心梗 ST段呈弓背向上抬高，宽而深Q波，T波倒置。非ST段抬高型心梗 无宽而深Q波，ST段压低，0.1mV.仅有T波倒置。,Company Logo,心电图特征性改变,图,Company Logo
5、,心电图动态演变过程,超急性期 急性期 慢性期,Company Logo,定位诊断,V1-V3导联示前间壁梗死V3-V5导联示局限前壁梗死V1-V5导联示广泛前壁梗死、AVF导联示下壁梗死、AVL导联示高侧壁梗死V7-V8导联示正后壁梗死、AVF+V4R导联示下壁+右室梗死,Company Logo,下 壁 心 梗,Company Logo,心肌坏死标志物肌钙蛋白（cTn）I增高.（0-0.1）CK-MB(0-24)CK(30-170),（二）实验室检查,Company Logo,四 诊断要点,缺血性胸痛病史ECG动态演变心肌坏死标志物动态改变,Company Logo,1、一般治疗 入住CC
6、U、休息、吸 氧、行心电及血压血氧饱 和度监测。2、止痛 吗啡，硝酸类药物。,五 治疗要点,Company Logo,急诊PCI,静脉溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,3、再灌注心肌 急诊PCI、融栓,Company Logo,融栓 1）适应症：心电图指征，发病时间，年龄。2）禁忌症：主动脉夹层，1年内脑出血史，顽固性高血压，出血性疾病或恶 性肿瘤。3）融栓药物：尿激酶150万单位30分钟内静滴。,谨防出血,4、消除心律失常：1）室早、室速用利多卡因或胺碘酮。2）室颤:用非同步电除颤。3）缓慢型心律失常 阿托品、临时起搏器 安置术。,5、控制休克 升压药、扩容
7、、IABP6、心力衰竭 利尿、扩管、24小时内禁用洋 地黄类药物7、其它治疗 1）抗凝 2）改善心室重构药物。3）极化液、,护理评估,护理目标,护理措施,健康指导,护理诊断,护理,一、护理评估,健康史及相关因素 发病特点、诊疗经过、危险因素。生理状况 生命体征、心电图、心肌酶。心理-社会状况 恐惧、担心。,Company Logo,二、护理诊断,1.急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。4、便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。5潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,三、护理目标
8、,病人胸痛减轻或消失。活动耐力逐渐提高。发生致命性心律失常能早发现。病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生。,Company Logo,四、护理措施,用药护理,Company Logo,急性期、饮食、给氧、通便、心理。,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3天,逐步增加活动,45天,（一）一般护理,Company Logo,注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。,（二）溶栓治疗的护理,（三）用药护理/并发症护理,用药 吗啡、硝酸酯类并发症 猝死 心力衰竭,Company Logo,（五）康复训练,指征 静息心率、再灌注者，55岁以内。个体化运动处方活动时监测,Company Logo,六、护理评价,病人胸痛是否减轻或消失活动耐力是否增强病人情绪是否稳定大便是否通畅,Company Logo,七、健康教育,疾病知识 二级预防 ABCDE心理康复训练用药指导、病情监测照顾者,舒服多了,Company Logo,课后习题,1.急性心梗患者临床表现。2.急性心梗患者急性期休息与活动、治疗要点、护理要点。3、预习“高血压”内容。,Thank You!,
