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1、附录A在用大型游乐设施安全评估报告（格式）报告编号:XXX类大型游乐设施安全评估报告使用单位委托单位注册代码设备名称评估日期1 .XXXXXX依据国家有关法律法规和相关规范标准实施XXX类大型游乐设施安全评估。2 .本报告中给出的评估意见仅对被评估XXX类大型游乐设施的当时状况有效，当评估后XXX类大型游乐设施及其环境出现任何变更时，本评估意见中涉及的相关项目和结论都不再适用。3 .在任何情况下，若需引用本报告中的结果或数据都应保持其本来的意义，不得擅自进行增加、修改、伪造或掩盖事实。4 .为保证委托方利益，本报告仅提供给委托方，不向第三方提供，并为其保密。未经本机构受托方同意，委托方不能将此
2、报告外传，或将报告中的某一部分拷贝。5 .委托方应当对所提供资料的真实性、有效性负责。受托方应当对所提供报告结论的真实性、公正性负责。6 .XXX类大型游乐设施安全评估是针对本台XXX类大型游乐设施的评估时现状提出可能存在的相关风险和改进建议，不能取代日常的XXX类大型游乐设施安全使用管理、维护保养管理及国家规定的定期检验。建议使用单位对本报告提出的对策与措施予以重视，加强XXX类大型游乐设施日常管理，进行经常性的维修检查，以防患于未然，对措施要求中需改进的技术要求应当落实整改。XXX类大型游乐设施安全评估报告一、设备信息设备名称出厂编号使用单位使用地点安全管理人员设计使用期限制造日期评估原因制造单位设备型号使用登记证编号改造（修理）单位改造（修理）日期设备参数仪器设备备注评估依据评估结论安全评估组长年月口（评估机构签章）年月日安全评估组员年月日审核年月口批准年月日二、设备评估项目、综合分析序号编号问题描述风险等级风险可能产生的后果对策与措施三、使用管理等分析建议序号项目（评估内容）问题描述评估建议附件1：XXX类大型游乐设施安全评估表序号项目编号评估内容评估要求问题描述严重程度概率等级风险等级需要采取措施备注附件2:使用管理情况评估表序号评估内容编号评估要求规范评估结论备注注：在评估过程中对存在不符合的项目在评估结论中注明不符合。
